Informasjonskapsler

Denne siden inneholder informasjonskapsler.

lørdag 23. januar 2016

Et klaustrofobisk samfunn?

Per Fugelli skriver i dagens kronikk "Verdisjekk" av muslimer? på dagbladet.no at han får en truende følelse av klaustrofobi i det norske demokratiet. Han viser til stortingsavtalen «Et felles løft for god integrering». Kapittelet om religion og kultur innledes med: «Integreringen i Norge skal bygge på grunnleggende verdier som demokrati, rettsikkerhet, universelle menneskerettigheter, ytringsfrihet, likestilling og likeverd.» Jeg er langt på vei enig med Fugelli i at dette ikke må bety at de som kommer hit skal adoptere våre verdier. Vi kan kreve at de følger norsk lov, men vi kan ikke begynne å diktere hva andre skal mene i et fritt samfunn.

Så ramser Fugelli opp eksempler på at så skjer:

"Høsten 2012 ble Trond Ali Linstad tildelt Kongens fortjenestemedalje i sølv for sin årelange innsats for innvandrere på i indre Oslo øst. Medaljen skal overrekkes under en seremoni på Nationaltheatret.
Plutselig blir Linstad innkalt til hastemøte på Slottet. Kongens medaljeråd sletter prisen med øyeblikkelig virkning. Slottet har fått rede på at Linstad har ytret seg kritisk om homofili, om jøders innflytelse i verden og uttalt støtte til sider av prestestyret i Iran.
Høsten 2015 er Shoaib Sultan ordførerkandidat for Miljøpartiet De Grønne i Oslo. Brått blir det en stor ståhei om hans syn på homofile. Som tidligere generalsekretær i Islamsk Råd har han kommet med «kontroversielle» uttalelser om homofili. Før valget sier han til VG: «Jeg er imot enhver straff mot homofile. Jeg er for like rettigheter for alle, uavhengig av kjønn, etnisitet og seksuell legning.» Men det er ikke nok for dem som vil ha alle inn i «Den norske pakken». Det blir et rått kjør mot Sultan på selve valgdagen for å få ham til å si: Homofili er ikke synd!
18. desember 2015 blir Mohsan Raja kåret til årets Osloborger av Aftenpostens lesere. Han sto i spissen for de frivillige som ga flyktningene på Tøyen mat, varme og omsorg i kalde høstnetter. Aftenpostens sjefsredaktør hyllet ham: «Jeg tror du traff en nerve hos folket. Du representerer noen av de beste verdier.» Så kommer det for en dag at Raja på Facebook har sagt at homofili er galt og at 11. september 2001 var en «inside job».
Et mektig hylekor krever at Aftenposten må ta fra ham prisen."

Men det er da stor forskjell på å frata folk som er uenige med den norske kulturen sin menings- og ytringsfrihet, og å belønne disse verdiene og synspunktene med Kongens fortjenestemedalje eller tittelen årets Osloborger!

Det virker som Per Fugelli ikke bare vil at vi skal tillate ulike meninger og verdier, men også hylle dem, eller i det minste overse dem. Ihvertfall ikke kritisere dem. Derimot skal innehaverne av disse verdiene fritt få kritisere jøder og homofile, uten at det får konsekvenser for samfunnets vurdering av dem.

Dette virker mer klaustrofobisk for meg...

fredag 15. januar 2016

Helsetjenesteaksjonen

Synes du helsevesenet utvikler seg i feil retning? Opplever du å komme i skvis mellom faglige vurderinger og ressurser? Opplever du at lojalitetsplikten til arbeidsgiver går på bekostning av din ytringsfrihet? Ser du med uro på at mange offentlige poliklinikker kutter behandlingslengde for å "ta unna" pågangen, uten at det synes å være rom for bredere drøfting av hva som er et meningsfylt behandlingstilbud, hva "rett til nødvendig helsehjelp" bør innebære, og hva som skal være det offentliges oppgave? Opplever du at disse dilemmaene dyttes ned til "fotfolket"?

Støtt Helsetjenestaksjonen!


Helsetjenesteaksjonens prinsipprogram

Meld deg inn


onsdag 16. desember 2015

Psykofarmaka for affektive lidelser - forsøk på en oppsummering

Psykofarmaka er et felt med mange ulike syn, ulike forskningsresultater, ulike tolkninger av forskningsresultater; og mulig store konsekvenser ved valg av det ene eller det andre. Talspersoner på hver side av debatten hevder at bruk, eller manglende bruk, av medikamenter kan føre til skader på sikt.

Psykiater Ulrik Fredrik Malt, en høyt respektert fagperson på feltet, trakk seg i 2012 fra utvalget som laget nasjonale retningslinjer for bipolare lidelser, fordi han opplevde en ukritisk holdning til forskningen på feltet, hvor man konkluderte ut fra studier som ikke holdt mål. Resultatet ble i følge Malt en altfor kategorisk veileder med tildels feilaktige behandlingsanbefalinger (Solberg, 2015). Forskningsjournalisten Robert Whitaker kom i 2014 med en bok om psykofarmaka som fikk stor oppmerksomhet. Her hevder han at medikamentene medfører dårligere prognose på sikt og er skyld i en psykiatrisk epidemi (Tjersland, Monsen og Lund Hansen, 2015).




Fra www.sarcasticcharm.com
For meg virker det som kontroversene rundt medisinbruk har blitt mer og mer fremtredende i senere år. Jeg bruker selv et SSRI-preparat (selektiv serotonin reopptakshemmer, antidepressiva), og har derfor både en personlig og faglig interesse av denne debatten. Jeg må si jeg er svært usikker på hva jeg skal tro. Hva gjør disse medikamentene egentlig med meg? Hva er forskjellen til vanedannende medikamenter, eller er det ingen vesensforskjell? Legger de lokk på ting, eller fremmer de bedringsprosesser? Doper de ned, eller fungerer de mer som et kosttilskudd?


Min erfaring

Jeg ba i sin tid om å få prøve SSRI mot det jeg selv definerte som angst. Fastlegen min mente imidlertid at jeg var deprimert. Resultatet ble nå det samme, jeg fikk resept på Cipralex. I denne første runden var det vanskelig å si hva effekten var. Jeg ble muligens litt roligere, og mer konsentrert/fokusert, nesten den effekten som beskrives av stimulanter. Jeg gikk inn i en utfordrende livsperiode som jeg taklet etter forholdene bra, hvilket muligens Cipralexen kan ha bidratt til. Etter å ha brukt Cipralex i ca. 2 år var jeg i en ganske god periode av livet mitt. De opprinnelige angstproblemene var redusert. Samtidig ble jeg eksponert for mer kritisk literatur vedrørende psykofarmaka som gjorde meg skeptisk. Jeg bestemte meg for å slutte med Cipralex, og trappet ned i samråd med lege. I løpet av noen uker kom jeg inn i en forferdelig følelsesmessig tilstand preget av tvil og skam. Det føltes nesten som en slags fylleangst, som om jeg hadde gått fra en mindre selvkritisk tilstand til en veldig selvkritisk tilstand. Jeg ble veldig usikker på alt, ting jeg hadde gjort og sagt de siste årene, om jeg egentlig visste hva jeg drev med i jobben min, min egen dømmekraft etc. Den psykiske smerten var intens. Jeg gråt veldig mye. Alt virket mørkt og uløselig. Jeg visste ikke hva jeg skulle gjøre, hvor jeg skulle gjøre av meg og hvordan jeg kunne unnslippe. Jeg torde ikke fortelle fastlegen hvordan jeg hadde det av frykt for at han skulle sykmelde meg. Hvis jeg ble gående hjemme var jeg redd det ville bli enda verre. Samtidig strevde jeg fælt på jobb, gråt før og etter klientsamtaler og telefoner.

Det bedret seg gradvis, og etter ca. et halvt år begynte jeg føle noe som lignet glede igjen. Da gråt jeg av lettelse. Jeg følte meg imidlertid fortsatt mer tynnhudet og selvkritisk enn før, og dette vedvarte. Jeg var skremt av det faktum at jeg etter seponering fra antidepressiva følte meg mer deprimert enn jeg noen gang har følt meg før. Var dette på grunn av medisinene? Eller var det opplevelser fra den utfordrende livsfasen som innhentet meg? Hadde evt. medisinen lagt et lokk på bearbeidingen slik at jeg fikk alt tilbake som en boomerang i ettertid?

Etter halvannet år fikk jeg en ny depressiv episode utløst av livshendelser. Da denne vedvarte i over et halvt år krøp jeg til korset og prøvde Cipralex på ny, selv om jeg var skeptisk. Denne gangen syntes Cipralexen å ha en fantastisk effekt på meg, og dette startet kun etter få dager. Jeg ble mer tykkhudet, tryggere og gladere ganske fort. Følte generelt mer velvære. Det var imidlertid andre positive ting som skjedde i livet mitt samtidig, så det er vanskelig å si helt sikkert hva som er hva.

Jeg har trolig hatt depressive episoder før jeg begynte på Cipralex (ikke diagnostisert), og har også senere blitt deprimert mens jeg har stått på Cipralex, men opplever da at dalene har vært mindre dype. Det virker for meg som om Cipralexen tar de verste bunnene, så jeg har brukt Cipralex lenge nå. Jeg lurer imidlertid veldig på hva Cipralexen egentlig gjør eller har gjort med meg.


Nedenfor følger et forsøk på en oppsummering av kunnskap  om medisinering av affektive lidelser.


Hva skjer i hjernen ved affektive lidelser? 

Det er vel etablert at stresshormoner kan skade den strukturelle integriteten i hippocampus-nettverket, og at i hvert fall en del av disse endringene bidrar til symptomatologien ved depresjon og andre stress-relaterte psykiske lidelser (Stephan et al., 2015; Lewis, 2012).

Stress kan utløse eller forverre depresjon og andre stemningslidelser.  Kronisk stress har vist seg å kunne føre til atrofi eller forandring av nevroner i hippocampus, redusere nevrogenese, øke kortisol og redusere BDNF (et protein som beskytter mot celledød) i hippocampus (Tanum, 2014). Administrasjon av BDNF reverserer lært hjelpesløshet, hvilket kan tyde på at det har en rolle i depresjonslignende atferd (Duman et al., 1999; ref. i Fossati et al., 2004).

Depresjon er assosiert med reduksjon/celletap i flere hjerneområder, samt økt celleantall i hypothalamus (kan henge sammen med symptomer vedr. det autonome nervesystem). Dette finner man i post mortem studier av deprimerte pasienters hjerner (Manji et al., 2001; Ongur et al., 1998, Rajkowska, 2000a,b; ref. i Fossati, Radtchenko & Boyer, 2004; ref. i Fossati et al., 2004), i billedstudier av deprimerte (Sheline et al., 1996, 2003; ref. i Fossati et al., 2004) og hos dyr utsatt for repetert stress (Cheh et al., 2001; Magarinos et al., 1996; Gould & Tanapat, 1997; ref. i Fossati et al, 2004). 

Mange hjerneendringer er sammenfallende mellom bipolare og unipolare lidelser, men man finner større hippocampus-abnormaliteter ved unipolare depresjoner, og større forstyrrelser i dopamin- og noradrenalinsystemer ved bipolare lidelser. Det er uklart hvorvidt endringene kommer forut for den psykiske lidelsen, men mange av endringene vedvarer i eutyme faser. Sistnevnte er mer uttalt ved bipolare enn unipolare lidelser (Clark & Sahakian, 2006).

Det er en tydelig genetisk belastning ved bipolare lidelser, men vi vet ennå ikke hva som er den basale biologiske forstyrrelsen ved disse lidelsene (Haver, Ødegaard & Fasmer, 2012). Problemer med vedvarende oppmerksomhet er i følge Clark og Sahakian (2006) det nevropsykologiske funnet som mest sannsynlig kan komme forut for lidelsen / være en sårbarhetsmarkør. Dette kan være relatert til frontallappsdysfunksjon og vedvarende forstyrrelse av noradrenerg nevrotransmisjon (Clark & Sahakian, 2006). En del forhold taler for at bipolar type 1 (som involverer manier) er en egen sykdom, forskjellig fra andre tilstander i det bipolare spektrum. Man finner dessuten genetiske faktorer felles for shizofrene psykoser og bipolare lidelser (Haver, Ødegaard & Fasmer, 2012).


Hvordan virker medikamentene? 

Hvor godt medikamentene virker er omstridt. Det er omstridt hvorvidt den forskjellen i depresjonsmål man finner i studier er klinisk meningsfull. Dersom placebopillen har liten virkning i seg selv, hvilket den ofte har, vil forsøkspersonene kunne merke om de er i placebogruppen eller behandlingsgruppen på bakgrunn av at "noe" skjer. Derfor klarer man ikke å skille ut placeboeffekten (Moncrieff, 2009).

Medikamentenes virkningsmekanismer er ikke fullt ut forstått (Stepan et al., 2015; Lewis, 2012; Moncrieff, 2009). Om man så finner en endring i depresjon eller mani, hvorfor oppstår den? Hva skjer i hjernen og i sinnet?


Moncrieff (2009) drøfter to ulike modeller for hvordan psykofarmaka virker

Sykdomssentert modell:
Medisinen korrigerer en unormal tilstand i hjernen
Medisinens fordelaktige effekt skyldes deres virkning på en antatt sykdomsprosess
Medisinen bidrar til at du holder deg frisk på lang sikt. 
Eksempel: Insulin for diabetes

Medikamentsentrert modell:
Medisinen skaper en unormal hjernetilstand   
Medisinen endrer uttrykket for psykiatriske problemer ved å tilføre medikamentinduserte effekter 
Kroppen vil forsøke å motvirke den unormale tilstanden, hvilket medfører biologisk stress og uheldige langtidsvirkninger. 
Eksempel: Alkohol for sosial angst 


Det er lite direkte forskning på hvilken av disse modellene som stemmer best. Det skjedde et skift rundt 1950 fra en medikamentsentrert til en sykdomssentrert modell uten at modellen ble testet. Nå til dags tar de fleste forskerne den sykdomssentrerte modellen for gitt  iflg. Moncrieff (2009). Moncrieff  mener den medikamentsentrerte modellen gir det beste rammeverket for å forstå hvordan medikamenter virker.

På opplevelses- og funksjonsplan ser tricycliske antidepressiva ut til å ha en sederende effekt. Studier av friske personer som tar tricycliske antidepressiva viser langsommere reaksjoner og nedsatt oppmerksomhet og hukommelse (Dumont et al., 2005; Herrmann & McDonald, 1978; ref. i Moncrieff, 2009). SSRI har mindre tydelige effekter, men ser ut til å være dels sederende og dels aktiverende på en ubehagelig måte (Dumont et al., 2005; Beasley et. al., 1991; ref. i Moncrieff, 2009). Stemningsstabilisatorene har alle en sederende effekt og undertrykker nevral aktivitet på ulike måter (Moncrieff, 2009). Forsøk med frivillige som tar lithium viser sedasjon og hemmet mental fungering. Etter to-tre uker på lithium får de redusert evne til å lære ny informasjon, økt reaksjonstid, redusert hukommelse, tap av interesse og redusert spontan aktivitet (Judd et al., 1977; Muller-Oerlinghausen, 1979; ref. i Moncrieff, 2009).

En mulig virkningsmekanisme for SSRI på cellenivå er en progressiv økning av serotonerge nevroner med desensiterte 5-HT1A-reseptorer (Le Poul et al., 1995; ref. i Renoir, 2013). Antakelig påvirker SSRI multiple systemer, også utenom de serotonerge (Renoir, 2013).

Tanum (2014) oppsummerer følgende mulige virkningsmekanismer for antidepressiva:
-Stimulering av BDNF / andre vekstfaktorer
-Stimulert morfologisk regenerasjon
-Reduserer cortisolnivå og re-normaliserer hormonell funksjon i thyroidea, hypofyse og binyrer -Anti-inflammatorisk effekt

Lithium (Tanum, 2014):
-Stimulerer serotonerg frisetting og forsterker effekten av serotonerge medikamenter
-Øker sensitiviteten for antidepressiva postsynaptisk
-Øker serotoninfrigjøring i hippocampus
-Øker syntesehastigheten av serotonin i nevronene


Normaliserer medikamentene hjernens tilstand?

Moncrieff (2009) fremhever at de fleste studier på stemingsstabiliserende og antidepressive medikamenter sammenligner mennesker som har sluttet med medikamenter med mennesker som fortsetter med medikamenter (diskontinuasjonsstudier). Det synes å stemme med min research, hvor det ser ut til at studier på mennesker nokså gjennomgående omfatter pasienter som har brukt medikamenter tidligere, med kun få ukers medikamentfrihetskrav for å tas inn i studien.

Det er kjent at seponering kan gi reaksjoner og økt risiko for tilbakefall. I følge Moncrieff (2009) vet vi lite om hvor lang tid det tar før kroppen kommer tilbake til sin normale tilstand og om medikamentinduserte endringer er reversible.   I rotters hypothalamus forblir HT1A-reseptorene desensitisert i minst 60 dager etter seponering av SSRI (Raap et al., 1999; ref. i Renoir, 2013). Anthony et al. (2000; ref. i Renoir, 2013) anslår imidlertid en reverseringsperiode på 3-14 dager. Renoir (2013) understreker at det er sparsomt med studier av serotoninreseptorers funksjonelle tilpasninger, da de fleste studier har fokusert på serotonin-nivå. Suppes et al.(1991, abstract) finner økt forekomst av tilbakefall de første 10 ukene etter seponering av lithium. Sharma et al. (1997) anbefaler en nedtrappingstid på 3 måneder for stemningsstabilisatorer.

Det skilles mellom diskontinuasjonsfenomener og rebound-symptomer (Rivaz-Vazquez, 1999). Diskoninuasjonsfenomener betegner raskt innsettende, kortvarige plager hvorav mange er nye og spesifikke. De vanligste er svimmelhet, parestesi (prikkende, brennende hudfornemmelser), kvalme, livlige drømmer, irritabilitet og redusert humør, som kan vare i opptil 21 dager (Coupland et al. (1996). Rebound-symptomer betegner tilbakevendelsen av de originale symptomene, ofte i mer intens form, etter å ha sluttet på et medikament (Rivaz-Vazquez, 1999). Reboundeffekter inntreffer gjerne noe senere, kan vare lenger, og går fort over igjen hvis man gjenopptar den samme medisineringen (Bhanji et al., 2006). Lane (2011) hevder at noen reboundeffekter, f.eks. de som involverer 5-HT1A-reseptorer,  kan bli varige.

 Dermed er det vanskelig å vite om det som ser ut som en normalisering fra "før" til "etter" -målingene har å gjøre med ettervirkninger av tidligere medisinering. Dersom hjernen har tilpasset seg medisinering, kan den være i en abstinestilstand. Kanskje er det denne som blir normalisert når man igjen får medisiner. I disse undersøkelsene viser noen normalisering på ulike fysiologiske mål ved antidepressiv behandling (Bilici et al., 2001; Brody et al., 2001), noen finner avvik i motsatt retning fra normale kontroller etter antidepressiv behandling (Davidson et al., 2003), noen finner en blanding av normalisering i noen hjerneområder og økende avvik i andre (Drevets et al., 2002), noen finner ingen effekt (Galecki et al., 2009), noen finner lignende normaliserende effekt av antidepressiva og psykoterapi (Brody et al., 2001). Litt urovekkende er at både Brody, Davidson, og Drevets i andre studier brukes som referanse på at antidepressiva normaliserer hjernens fungering (i.e. Neumeister et al., 2004).

Psykiater Ulrik Fredrik Malt sier i et intervju med Tidsskrift for Norsk Psykologforening at den tidligere hypotesen om at psykofarmaka retter opp en kjemisk ubalanse var for unøyaktig. Effekten av psykofarmaka er å modifisere eller endre transmitterfunksjonen, ikke å balansere den (Solberg, 2015).

Det er imidlertid noen studier som tyder på at medikamenter kan beskytte hjernen mot skadelige effekter av stress:
Sheline et al. (2003) finner at redusert hippocampusvolum korrelerer med lengde umedisinert depresjon, men ikke med lengde medisinert depresjon og ikke med livstids eksponering for antidepressiva hos mennesker. I rottehjerner er det funnet at antidepressiva over flere dager øker en forløper for BDNF (CREB) (Duman, 2000; ref. i Fossati et al., 2004), reverserer stressinduserte endringer i metabolittkonsentrasjoner, nevrogenese og hippocampusvolum (Czeh et al., 2001; ref. i Fossati et al., 2004) og beskytter mot nevronskader i hippocampus og striatum ved tilførsel av stresshormoner (Haynes et al. 2004). Det er mulig noe av det samme gjelder for stemningsstabiliserende medikamenter (Bijur et al., 2000; Chen & Chuang, 1999; Chen et al., 1999; Wang et al. 1999; ref. i Fossati et al., 2004) og benzodiazepiner (Magarinos et al., 1999; ref. i Haynes et al. 2004). McEven et al. (1997; ref. i Haynes et al., 2004) finner at ved stressindusert kortisoløkning beskytter atypisk tricyclisk antidepressiva tianeptine, men ikke SSRI. Haynes et al. (2004) finner at både tricycliske antidepressiva, SSRI, og MAO-hemmere gitt til rotter i 10 dager beskytter mot nevronskader ved tilførsel av kunstig kortisol, men ikke benzodiazepiner og kokain. Stepan et al. (2015) finner at tricycilske antidepressiva, Tianeptine, SSRI, SNRI, MAO-hemmere, lithium, Ketamin og BDNF alle bidrar til å motvirke stressindusert hemning av hippocampusnettverkets funksjon (via endring i HTC-bølger). Antipsykotika (Haloperidol) og benzodiazepinet Diazepam hadde motsatt virkning (Stepan et al., 2015). I en del av disse dyrestudiene ble stresshormoner tilført post mortem. Det handler dermed ikke bare om at dyrene ble mindre stresset, men at stresshormonene får en annen effekt i hjernen.


Forebygger medikamenter tilbakefall?

I arbeid med dette blogginnlegget har jeg søkt opp en god del referanser til studier som angir profilaktisk effekt av både antidepressiva og stemningsstabilisatorer (f.eks. Kupfer et al. 1990; Baastrup et al., 1970; Geddes et al., 2013; Severus et al., 2014). Hos de som forholder seg til tidligere medikamenthistorie inkluderes pasienter som seponeres fra medisiner, evt. med få ukers medisinfrihet; i andre er dette ikke omtalt. Jeg har ikke klart å finne studier  med pasienter som ikke er tidligere medisinert hvor man har skilt ut disse i analysene. Dermed skiller ikke studiene mellom konsekvensene av å gå av langtidsmedisinering, og det å aldri begynne på dem. I følge Moncrieff (2009) har ingen forskning har klart å etablere hvorvidt det å i det hele tatt begynne på lithium versus å ikke gjøre det har noen fordelaktig effekt i tilbakefallsreduksjon ved bipolare lidelser. 

"Nasjonal fagleg retningslinje for utgreing og behandling av bipolare lidinger" er ikke enig i dette. Side 69: "Litteraturen etterlet ingen tvil om den profilaktiske effekten litium har. Med nokre få unntak har Litium vist seg å vere effektivt samanlikna med placebo og andre medikament." I søk på referansene til dette, ser jeg at et av studiene er et klart diskontinuasjonsstudie (Baastrup et al., 1970). Det ene studiet som nevnes i mer detalj i Geddes et al. (2013) innebar diskontinuasjon fra Quetiapine (Weisler et al., 2011; ref i Geddes et al., 2013). I de øvrige to (Stallone et al., 1973; Prien, Caffey & Klett, 1973) er dette uklart, men disse har jeg bare sammendragene på. Jeg finner ikke dette særlig overbevisende i lys av informasjonen om seponeringseffekter. En metaanalyse av Severus et al. (2014) angir å ta høyde for diskontinuasjonsproblemet, og finner profylaktisk effekt av Lithium. De eksluderer studier som innebærer bråseponering, men i eksemplene som nevnes inkluderes studier med en nedtrappingstid på 2-3 uker, og evt. en medikamentfri tid på en uke før studiestart. Dette er neppe nok i lys av informasjonen om seponeringsefffekter.

Vedrørende bipolare lidelser hevder Forand et al. (2013) at medikamentell behandling totalt sett gir svake resultater (Post et al., 2010; ref. i Forand et al., 2013), og at det er usikkert hvorvidt medikamentell vedlikeholdsbehandling er bedre enn placebo (Bowden et al., 2000; ref. i Forand et al., 2013). De viser også til flere studier hvor ulik "adherence" (hvorvidt pasienten faktisk tar medisinene sine) ga like resultater (Forand et al., 2013). I Post et al.`s naturalistiske studie (follow up minst 6 mnd) viste 45,5 % vedvarende medikamentrespons, mens 54,4 % viste ingen eller ikke tilfredsstillende respons (Post et al., 2010. Abstract fra PubMed). Det anslås at mellom 20 og 80 % deprimerte får tilbakefall tross langtidsmedisinering innen 1-5 år (Nierenberg & Alpert, 2000; ref. i Sheline et al., 2003), 25 % i et 20 års longitudinelt studie (Solomon et al., 2005. Abstract fra PubMed).

Haver, Ødegaard og Fasmer (2012) skriver at vi i utgangspunktet ikke vet hvor stor betydning dagens behandlingsmuligheter har for forløpet på sikt. Dette skyldes i det vesentlige to forhold: Bipolare lidelser har så ulike forløp at man ikke sikkert kan si hva som skiller behandlingseffekt fra variasjoner i det naturlige forløp. Det andre forholdet er at det er vanskelig å gjøre randomiserte studier av ulike behandlingsstrategier ettersom dette kan være uakseptabelt av etiske grunner. Følgelig har mange studier på området kort oppfølgingstid, for eksempel 12 uker. Haver og kollegaer viser imidlertid til det samme studiet som Nasjonal retningslinjer (Baastrup et al. 1970) med en oppfølgingstid på 5 måneder, og konkluderer med at den medikamentelle behandlingseffekten ut fra dette må antas å være betydelig. Dette er imidlertid et diskontinuasjonsstudie, med de svakhetene det medfører. De skriver også: «Med så overbevisende resultater har et slikt eksperiment aldri siden vært gjentatt. En slik studie ville heller ikke blitt etisk godkjent i dag.»


Kan medikamenter forverre prognosen?

Forand, DeRubeis og Amsterdam (2013) hevder det er økende evidens for at langvarig vedlikeholdsbehandling med antidepressiva kan forverre prognosen for depressive lidelser (Fava & Offidani, 2011; ref. i Forand et al., 2013; Fava & Offidani, 2011, Abstract på PubMed). Fava og Offidiani finner i sin review-undersøkelse evidens for abstinenssymptomer, toleranseøkning og forverring, som de mener kan forklares med «the oppositional model of tolerance» hvor kroppen kompenserer for medisinens effekt (Fava & Offidani, 2011, Abstract på PubMed). Dette samsvarer etter mitt skjønn med Moncrieffs medikamentfokuserte forståelsesmodell. Det er ulike resultater på hvorvidt behandlingslengde har betydning for abstinenssymptomer (Rosenbaum et al., 1998; Michelson et al., 2000; Baldvin et al., 2007; ref. i Renoir, 2013; Coupland et al., 1996; Rivas-Vazques et a., 1999).

SSRI (Fluoxetine) påvirker dopaminerge systemer i bl.a. nucleus accumbens (Renoir, 2013), som er hjernens belønningssystem. Et dyreforsøk fant imidlertid ingen økning i selvstimuleringsterskelen [av belønningssystemet?] under Fluoxetinabstinens (Lin et al., 1999; ref. i Renoir, 2013). Derfor antas ikke SSRI-seponering å påvirke det sentrale belønningssystemet, og antas å ha en annen mekanisme en rusmidler. Imidlertid understrekes behovet for mer forskning på antidepressivas avhengighetspotensiale, bl.a. i lys av Fava og Offidianis (2011) funn på toleranseutvikling (Renoir, 2013). Rotter i SSRI-abstinens blir hyperaktive (Bjork et al., 1998; ref. i Renoir, 2013) og skvetne (Bosker et al., 2010; ref. i Renoir, 2013).

Studiet til Suppes et al. (1991; ref. i Moncrieff, 2009; abstract) tyder på at risikoen for tilbakefall er høyere når du slutter på Lithium enn før du begynte på Lithium. Dog er det usikkert hva det naturlige forløpet ville vært uten medisinering. Det fulle spennet av tilpasninger kroppen gjør til et medikament har ikke blitt adekvat studert iflg. Moncrieff (2009).

Forskningsjournalisten Robert Whitaker finner i sine studier at tilfriskningsprosenten for psykoser, depresjon, bipolare lidelser og ADHD var større før psykofarmaka ble utbredt enn nå til dags. Flere naturalistiske langtidsstudier tyder også på at de som ikke er medisinert klarer seg bedre. Sistnevnte er imidlertid ikke randomiserte studier, så det er vanskelig å si om utvalget var sammenlignbart. Whitaker hevder imidlertid at kunnskapen samlet sett peker mot at psykofarmaka forverrer prognosen på lang sikt, og at de er skyld i en psykiatrisk epidemi (Tjersland, Monsen og Lund Hansen, 2015). Ulrik Fredrik Malt viser på den andre siden til beskrivelser av personer innlagt for psykoselidelser på 50-tallet, før psykofarmaka ble tatt i bruk. I følge Malt er det slående å lese hvor syke pasientene var, og hvor mye bedre de fikk det etter at psykofarmaka kom på markedet (Solberg, 2015).


Anbefalinger:

- Forand et al. (2013) anbefaler at medikamenter blir brukt på måter som vektlegger deres styrker (symptomlette på kort sikt) og minimerer deres relative svakheter (kostnader, finansielle og på andre områder, av langtids vedlikeholdsbehandling). Det samme sier Bentall (2009). For bipolare lidelser anbefaler Forand et al. (2013) at det utvikles og testes flere alternative behandlingsstrategier som ikke baserer seg på uendelig medikamentbruk.

- Moncrieff (2009) stiller seg tvilende til at antidepressiva har noen plass i depresjonsbehandling. Stemningsstabilisatorer kan ha sin funksjon ved akutte manier, men det er mulig at benzodiazepiner er bedre. Moncrieff anbefaler i likhet med Forand et al. (2013) og Bentall (2009) ikke bruk over tid.

- Nasjonale retningslinjer for bipolare lidelser (Helsedirektoratet, 2012) viser til at en del eksperter anbefaler livslang medikamentell behandling, men dersom pasienten ønsker medikamentfri behandling skal dette respekteres og pasienten tilbys alternativer. Vedlikeholdsbehandling er særlig aktuellt ved bipolar type 1. Ved type 2 er ikke indikasjonen like sterk. Nytten og ulempene skal vurderes individuelt.

- Nasjonale retningslinjer for depresjon (Helsedirektoratet, 2009): Antidepressive medikamenter anbefales ikke som innledende behandling ved mild depresjon, men kan tilbys dersom enklere metoder ikke fører frem. Dette på grunnlag av at studier har funnet små forskjeller fra placebo, og at ulempene derfor vurderes større enn fordelene på generell basis. Ved moderat til alvorlig depresjon bør man vurdere en kombinasjon av antidepressiver og psykologisk behandling, ettersom kombinasjonen fungerer bedre enn behandlingsformene enkeltvis. Det anbefales at medikamentell behandling fortsetter i minst 6 måneder etter remisjon for å unngå tilbakefall. Fortsatt behandling bør vurderes i lys av antall tidligere episoder, eventuelle restsymptomer, nåværende psykososiale problemer og om pas. har hatt utbytte av andre tiltak. Pasienter som har hatt to eller flere depressive epsioder i nær fortid, og som har opplevd et betydelig funksjonstap under disse episodene, bør anbefales å fortsette med antidepressiver i minimum to år. Deretter reevaluering i lys av komorbide lidelser og andre risikofaktorer.


Oppsummering:
  • Affektive lidelser kan være skadelig for hjernen, trolig bl.a. pga. økning i stresshormoner.
  • Ved bruk av antidepressiva og stemingsstabilisatorer tyder noen studier på beskyttelse mot, eller reversering av skader og avvik. Andre studier tyder på toleranseutvikling, abstinenssymptomer og forverring av prognose ved bruk over tid.
  • Det er omstridt hvorvidt medikamentene virker bedre enn placebo, og om de forebygger tilbakefall. Det synes å være nokså stor enighet om at effekten er liten ved milde depresjoner.
  • De fleste anerkjenner at seponering av medikamenter kan gi reaksjoner, men det er uklart hvor langvarig og alvorlig dette er.
  • Man er sårbar for tilbakefall ved seponering av stemingsstabilisatorer ved bipolar lidelse. Det er usikkert hvorvidt dette skyldes stemingsstabilisatorenes profylaktiske effekt eller reaksjoner på seponering. Ingen forskning har klart å etablere hvorvidt det å i det hele tatt begynne på lithium versus å ikke gjøre det har noen fordelaktig effekt i tilbakefallsreduksjon ved bipolare lidelser. 
  • Forskningen på medikamentenes forebyggende effekt synes å ikke ta tilstrekkelig hensyn til seponeringsproblematikken. Det er imidlertid etisk vanskelig å gjøre randomiserte kontrollerte langtidsstudier av alvorlig problematikk, og det hevdes at det ikke ville bli godkjent i dag. Ikke-randomiserte studier tyder på at ikke-medisinerte klarer seg bedre, men det kan skyldes utvalgsskjevhet.
  • Det er omstridt hvorvidt psykisk syke har fått det bedre eller verre etter at psykofarmaka ble utbredt.
  •  Flere mener at medikamentell behandling har mest nytte i akutte situasjoner, men ikke som langsiktig behandling. Myndighetenes anbefalinger heller mot langsiktig behandling i alvorlige tilfeller.

Diskusjon:
Min erfaring kan minne om en rebound-effekt. Jeg følte meg deprimert, sterkere enn tidligere, men også på en annen måte enn tidligere. Den akutte fasen gikk over i løpet av et halvt år, men jeg mistenker å ha hatt restsymptomer i over to år etter seponering, til jeg gjenopptok Cipralex. Da merket jeg imidlertid bedring etter 2 dager. Den gangen trodde jeg dette måtte være placebo, men når jeg leser litteraturen om rebound-effekter stemmer dette med rask respons. Hvis det er snakk om en rebound-effekt, synes jeg det er skremmende at det varte så lenge.

Det er imidlertid andre måter å tolke dette på. Kanskje var det jeg opplevde en reaksjon på utfordringer jeg hadde hatt i perioden forut. Av og til reagerer man jo litt på etterskudd, etter at situasjonen er over. Kanskje hindret også medikamentene meg i å bearbeide det jeg opplevde mens jeg brukte dem.

Kanskje handler det om erfaringen med å gå fra en tilstand til en annen. Det jeg opplevde kunne minne litt om langvarig fylleangst. Som om jeg "våknet opp" fra en mindre selvkritisk tilstand, og tenkte "Hva har jeg holdt på med?". Denne effekten kan være psykologisk, uavhengig av eventuelle hjerneendringer,

Jeg gikk fra studier til jobb i perioden hvor jeg brukte Cipralex. Kanskje be jeg på ett nivå rykket tilbake til start og måtte lære hvordan det var å være psykolog umedisinert. Noen hevder at læring kan være tilstandsavhengig (Eich, 1980; ref. i Atkinson et al.; 1996), slik at det er vanskelig å generalisere det du har lært i en tilstand til en annen. Følelsen av å begynne på scratch kan ha vært medvirkende til å skape tvil i meg om hva jeg hadde holdt på med frem til da, kanskje særlig fordi det også var et konfliktfylt miljø på min første arbeidsplass.

Noen av de studiene jeg har gjennomgått kan imidlertid tyde på at min hippocampus, og dermed hukommelsen min, er blitt beskyttet av Cipralexen. Jeg kan ikke si at jeg merker stor endring i hukommelse og innlæring, tross gjentatte depressive episoder. Dersom jeg har vært mer stresset i de to årene jeg var abstinent enn jeg ellers ville vært, kan det imidleritd hende at hippocampus er blitt mer utsatt. En eventuell rebound-effekt kan vel øke nivået av stresshormoner og dermed være skadelig for hippocampus.

Kanskje valget står mellom redusert hukommelse eller mer emosjonelle rebound-effekter mht. å bruke eller ikke bruke medikamenter. Og kanskje er det beste å enten stå på dem livet ut eller aldri begynne. Eller, som flere sier, kun bruke dem når det er mest akutt.


Kilder:
- Atkinson, R. L., Atkinson, R. C., Smith, E. E., Bem, D. J., Nolen-Hoeksema, S. (1996). Hilgard`s Introduction to Psychology. Orlando: Harcourt Brace College Publishers.
- Baastrup PC, Poulsen JC, Schou M, Thomsen K, Amdisen A. (1970). Prophylactic lithium: double blind discontinuation in manic depressive and recurrent depressive disorders. Lancet, 2(7668):326 30. Abstract.
- Bhanji NH1, Chouinard G, Kolivakis T, Margolese HC. (2006). Persistent tardive rebound panic disorder, rebound anxiety and insomnia following paroxetine withdrawal: a review of rebound-withdrawal phenomena. Can J Clin Pharmacol. 13(1):e69-74. Epub 2006 Jan 23.
- Bentall, R. (2009). Doctoring the Mind. Why psychiatric treatments fail. London: Penguin Books.
- Bilici M1, Efe H, Köroğlu MA, Uydu HA, Bekaroğlu M, Değer O. (2001). Antioxidative enzyme activities and lipid peroxidation in major depression: alterations by antidepressant treatments. J Affect Disord. 64(1), 43-51. Abstract
- Brody AL1, Saxena S, Stoessel P, Gillies LA, Fairbanks LA, Alborzian S, Phelps ME, Huang SC, Wu HM, Ho ML, Ho MK, Au SC, Maidment K, Baxter LR Jr. (2001). Regional brain metabolic changes in patients with major depression treated with either paroxetine or interpersonal therapy: preliminary findings. Arch Gen Psychiatry, 58(7):631-40.
- Davidson,R. J., Irwin, W., Anderle, M. J., Kalin, N. H. (2003). The Neural Substrates of Affective Processing in Depressed Patients Treated With Venlafaxine. Am J Psychiatry,160:64–75
- Drevets WC1, Bogers W, Raichle ME. (2002). Functional anatomical correlates of antidepressant drug treatment assessed using PET measures of regional glucose metabolism. Eur Neuropsychopharmacol. 12(6):527-44. Abstract
- Coupland NJ1, Bell CJ, Potokar JP. (1996) Serotonin reuptake inhibitor withdrawal. J Clin Psychopharmacol.,16(5):356-62.
- Fava, G.A., Offidiani, E. (2011/2010). The mechanisms of tolerance in antidepressant action. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 15;35(7):1593-602. doi: 10.1016/j.pnpbp.2010.07.026. Epub 2010 Aug 20. Abstract.
- Forand, N. R., DeRubeis, R. J., Amsterdam, J. D. (2013). Combining medication and psychotherapy in the treatment of major mental disorders. I M. J. Lambert (Ed.), Bergin & Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behaviour Change. Sixth Edition. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons, Inc.
- Fossati P1, Radtchenko A, Boyer P. (2004). Neuroplasticity: from MRI to depressive symptoms. Eur Neuropsychopharmacol.,14 Suppl 5, 503-10.
- Gałecki P1, Szemraj J, Bieńkiewicz M, Florkowski A, Gałecka E. (2009). Lipid peroxidation and antioxidant protection in patients during acute depressive episodes and in remission after fluoxetine treatment. Pharmacol Rep., 61(3), 436-47. Abstract
- Geddes, J. R., Miklowitz, D. J., (2013). Treatment of bipolar disorder. Lancet, 11, 381(9878) 1672-82. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60857-0.
- Haver, B., Ødegaard, K. J., Fasmer, O. B. (2012). Bipolare lidelser. Bergen: Fagbokforlaget.
- Helsedirektoratet (2012). Nasjonal fagleg retningslinje for utgreing og behandling av bipolare lidinger. Utgitt 11/2012. IS-1925.
- Clark, L., Sahakian, B. J. (2006). Neuropsychological and biological approaches to understanding bipolar disorder. I S. H. Jones, R. P. Bentall, (Ed.), The Psychology of Bipolar Disorder. New Developments and Research Strategies. (ss. 139-178). Oxford: Oxford University Press.
- Kupfer, F. E., Perel, D. J., Cornes C, Jarrett DB, Mallinger AG, Thase ME, McEachran AB, Grochocinski VJ. (1990). Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry. 47(12):1093-9.
- Lane, C. (2011). Antidepressant Withdrawal Syndrome. Why SSRI antidepressants often produce a withdrawal syndrome. www.psychologytoday.com/blog/side-effects/201107/antidepressant-withdrawal-syndrome
- Lewis, B. (2012). Depression. Integrating Science, Culture and Humanities. New York: Routledge.
- Moncrieff, J. (2009). A straight talking introduction to psychiatric drugs. Herefordshire: PCCS Books.
- Neumeister A., Nugent, A. C., Waldeck, T., Geraci, M., Schwarz, M., Bonne, O., Bain, E. E., Luckenbaugh, D. A., Herscovitch, P., Charney, D. S., Drevets, W. C. (2004). Neural and Behavioral Responses to Tryptophan Depletion in Unmedicated Patients With Remitted Major Depressive Disorder and Controls. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:765-773
- Post RM1, Altshuler LL, Frye MA, Suppes T, Keck PE Jr, McElroy SL, Leverich GS, Luckenbaugh DA, Rowe M, Pizzarello S, Kupka RW, Grunze H, Nolen WA. (2010). Complexity of pharmacologic treatment required for sustained improvement in outpatients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 71(9):1176-86; quiz 1252-3. doi: 10.4088/JCP.08m04811yel. Abstract.
- Rivaz-Vazques, R. A., Blais, M. A., Johnson, S. L., Rey, G. j. (1999). Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Discontinuation Syndrome: Understanding, Recognition, and Management for Psychologists. Professional psychology: Research and practice. Vol. 30. No. S. 464-469 
- Severus, E., Taylor, M. J., Sauer, C., Pfennig, A., Ritter, P., Bauer, M., Geddes, J. R. (2014). Lithium for prevention of mood episodes in bipolar disorders: systematic review and meta-analysis. International Journal of Bipolar Disorders, 2, 15.
- Sheline YI1, Gado MH, Kraemer HC. (2003) Untreated depression and hippocampal volume loss.
Am J Psychiatry. 160(8):1516-8.
- Sharma, V., Yatham, L. N., Haslam, D., Silverstone, P. H., Parikh, S. V., Matte, R., Kutcher, S. P., Kusumakar, V. (1997). Continuation and prophylactic treatment of bipolar disorder. Can J Psychiatry, 42, 92-100.
- Solberg, P. O. (2015). Et tåkete landskap. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 52, 8, ss. 688-692.
- Solomon DA1, Leon AC, Mueller TI, Coryell W, Teres JJ, Posternak MA, Judd LL, Endicott J, Keller MB. (2005). Tachyphylaxis in unipolar major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 66(3):283-90. Abstract.
-Stepan J1, Hladky F2, Uribe A3, Holsboer F4, Schmidt MV3, Eder M (2015). High-Speed imaging reveals opposing effects of chronic stress and antidepressants on neuronal activity propagation through the hippocampal trisynaptic circuit. Froniers in Neural Circuits. 6;9:70. doi: 10.3389/fncir.2015.00070. eCollection 2015.
- Suppes, T., Baldessarini, R. J., Faedda, G. L., Tohen, M. (1991). Risk of Recurrence Following Discontinuation of Lithium Treatment in Bipolar Disorder. Arch Gen Psychiatry. 48(12):1082-1088. doi:10.1001/archpsyc.1991.01810360046007. Abstract.
- Tanum, L. (2014). Slides fra forelesning: Kurs i farmakologi for psykologistudenter, UIO.
- Tjersland, O. A.,  Monsen, J. T. og Lund Hansen, J. (2015). Psykofarmaka på kort og lang sikt. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 52, 2, ss. 127-131.