Informasjonskapsler

Denne siden inneholder informasjonskapsler.

fredag 15. november 2013

Terapi og medmenneskelighet

I dagens A-magasin (vedlegg til Aftenposten) er det en interessant artikkel om elektrosjokk-behandling (ECT). Foruten mulige skadevirkninger av ECT belyser artikkelen også holdninger til psykisk sykdom og behandling. Vi møter Christina Olsen, som ble alvorlig deprimert som følge av overgrep i barndommen. Hun opplevde i sitt møte med helsevesenet at hun ikke fikk snakke om det som plaget henne - symptomene skulle dempes først. "Det hadde holdt å være et medmenneske. Trøste og forstå. I stedet fikk jeg elektrosjokk." Journalisten spør hennes behandler, overlege Gaute H. Nilsen: "Hvorfor kunne hun ikke bare få en klem?" Han svarer: "Fysisk kontakt bruker vi ikke. Vi er rimelig tydelige på at vi trenger en profesjonell avstand mellom lege og pasient. De skal vite at vi ikke er her som venner, men som behandlere. Jeg pleier å sammenligne det med at vi er idrettstrenere. Pasienten må gjøre den tunge jobben, men vi skal veilede dem. Hvis vi "synes synd på noen" hver gang de blir slitne eller får vondt i musklene, blir det mindre effektiv trening."

For meg lyder legens svar veldig kaldt. Kan en slik relasjon være legende for en person som strever med relasjonstraumer? Samtidig er dette komplisert. Behandlere er ikke venner, vi utfører en jobb. Vi møter mye menneskelig lidelse, og trenger å ha en viss avstand. Jeg klemmer heller ikke mine pasienter, men når de åpner seg om vanskelige ting forsøker jeg å formidle min medfølelse både gjennom ord og kroppsspråk. Å "synes synd på noen" tenker jeg er et viktig mellommenneskelig signal. Å bli møtt med likegydlighet eller nøytralitet når man forteller om overgrep tenker jeg kan være retraumatiserende.


Jeg får lyst til å sitere Gunvor Hofmo (1997):

"Hvordan kan du

Hvordan kan du
se gjennom mine øyne,
tale gjennom min stemme,
høre med mine ører
uten at menneskene
beveges,
uten at trærne
vrir seg i angst
og stillheten farges av blod."


Det hersker i dag stor enighet om at relasjonen er viktig i terapi. Men hva skal denne relasjonen være?
I følge Stern (2007) er det som for en stor del driver terapien fremover behovet for å opprette intersubjektiv kontakt. I dette inngår tre intersubjektive hovedmotiver; intersubjektiv orientering; ønsket om å dele opplevelsen, å bli forstått (dette utvider det mentale territoriet man har felles); og ønsket om å definere og omdefinere sitt eget selv ved å bruke gjenspeilingen av selvet i den andres øyne. Å oppnå denne formen for intersubjektiv kontakt mener jeg vil kreve at man er villig til å forsøke å sette seg i den andres sko, som Kohut ville sagt det (Kohut 1959; i Mitchell & Black, 1995). Det fordrer en viss innlevelse, og også at man "synes synd på" når det er naturlig.

Dette berører imidlertid også et annet komplisert tema, nemlig hva man åpner opp for under hvilke forutsetninger. Behandlerne mente at symptomene måtte dempes før Christina kunne tåle å snakke om traumene sine. Christina mente antakelig at hun måtte snakke om traumene sine for at symptomene kunne bli dempet. Hun følte behov for at noen lyttet, tålte, forsto og trøstet. Jeg synes ikke det er vanskelig å forstå det behovet. "Åpenhet er skammens verste fiende" leste jeg i Aftenposten for noen uker siden.  Hva skjer da når man blir møtt med at overgrepserfaringer ikke kan snakkes om?

Traumefeltet domineres for tiden av fancy stadieteorier hvor alt skal skje til sin tid (f.eks. Anstorp, Benum & Jakobsen, 2006). Behandler får her et stort ansvar for å vurdere når pasienten er klar, for å unngå retraumatisering. Hvis pasienten går for fort fram blir de aktivt avledet. En del terapiforskning (f.eks. Wampold, 2001) peker imidlertid mot å lytte mer til hva pasienten selv har tro på. Som behandler i helsevesenet har jeg selv observert at traumepasienter lett blir kasteballer systemet fordi ingen synes de har ressurser til å ta den forpliktelsen det er å åpne opp for traumer. Ingen sier at dette aldri skal jobbes med, men det bare passer liksom aldri å ta i det.

Jeg får en assosiasjon til legenden om Pandoras eske (fra Wikipedia):
"Pandora fikk trekk fra flere guder, slik at hun skulle virke uimotståelig for mennene. Til sist ble hun gitt en krukke (ofte feilaktig oversatt til eske). Denne krukken var Pandoras gave, og hun ble ofte advart av Epimetheus mot å åpne den. Men en dag nysgjerrigheten tok overhånd, åpnet Pandora krukken og slapp ut all verdens plager: pest, sorg, fattigdom, kriminalitet og så videre. Hun lukket krukken tidsnok til å holde tilbake én ting – håp. Verden ble et fryktelig forblåst sted, helt til en dag da Pandora tok sjansen på å åpne krukken igjen, og håpet strømmet ut. På denne måten har mennesket håp i ondskapens tider."

Traumepasienter er litt som Pandoras eske - eller krukke. Hvis de holder seg lukket stenger de inne mange vonde ting, men de stenger også håpet inne... Videre kommuniserer vi at det du har inne i deg er farlig, du må være forsiktig, du vil kanskje ikke tåle å møte det; og du kan for all del ikke dele det med oss! Noe så ensomt! Jeg lurer av og til på om vi gjør ting for komplisert. Hva med å bare være et lyttende medmenneske?




Referanser:
Anstorp, T., Benum, K., Jakobsen, M. (2006). Dissosiasjon og relasjonstraumer Integrering av det splittede jeg. Oslo: Universitetsforlaget.
Gunvor Hofmo (1997). https://www.duo.uio.no/bitstream/handle/10852/28498/hovedfagsoppgaven.pdf?sequence=1
Mitchell, S. A., Black, M. J. (1995). Freud and Beyond. A History of Modern Psychoanalytic Thought. New York: BasicBooks. 
Stern, D. N. (2007). Øyeblikkets betydning i  psykoterapi og hverdagsliv. Oslo: Abstract forlag.
Wampold, B.E. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods and Findings. Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, publishers.
Wikipedia - Pandora
 


søndag 3. november 2013

Test av Moodgym

Moodgym (www.moodgym.no) er et nettbasert selvhjelpsverktøy for depresjon, anbefalt i Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten, IS-1561 (Helsedirektoratet). Det bygger på prinsipper fra kognitiv atferdsterapi.

Den første bolken handler om følelser. Her får man først en liten innføring i hvordan man skal forstå årsaken til at man er nedfor:

"Hvorfor føler du som du gjør?La oss starte med mulige årsaker til at du føler deg nedfor.

I følge Kognitiv Atferdsterapi er det tre årsaker til at mennesker føler seg nedfor:
De har et negativt syn på seg selv som menneske;
De tolker erfaringer på en fordomsfull og negativ måte; og
De har et negativt syn på fremtiden – de forventer at alt skal fortsette på samme måte som før.

Hvis dette er tifelle kan det også bety at glade mennesker føler seg glade av de følgende årsakene:
De har et positivt syn på seg selv som menneske;
De tolker erfaringer på en positiv og fordomsfri måte; (eller til og med på en fordomsfri positiv måte); og
De har et positivt syn på fremtiden, de forventer at alt skal fortsette på samme måte som før."


Min eventuelle følelse av nedforhet har altså ingen mening. Den er ikke et signal på at noe ikker bra i min verden. Den er konstruert av min negativitet og fordomsfullhet.

Vel vel... hvis man ikke allerede her faller av, går man videre... Vi blir kjent med noen rollefigurer, hhv. Katrine, som er negativ, og "Ikkenoproblem" som er positiv. Det poengteres også at det ikke er din skyld av du føler deg mer nedfor eller engstelig: "Nei, mange ting bidrar til følelsen av å være deprimert og engstelig. Du er kanskje mer sårbar enn andre til å føle deg deprimert eller for å tenke negativt. Mange faktorer bidrar til følelsen av å være deprimert og engstelig. Du er kanskje mer sårbar enn andre for å føle deg deprimert eller for å tenke negativt. MoodGYM foreslår at du kanskje kan beskytte deg mot noen av disse følelsene ved å handle positivt gjennom å bedre dine tankemønstre og dermed endre livet ditt." Man har altså muligens en sårbarhet man ikke kan noe for, men som man kan gjøre noe med. Det høres jo vel og bra ut...

Vi blir så presentert for DDT=DDF strategien (det-du-tenker-er-det-du-føler). ""Det du tenker er det du føler" er ingen ny strategi. Shakespeare for eksempel ga Hamlet utsagnet " Det finnes verken godt eller ondt, men det er tanken som gjør det slik. Her erkjenner Shakespeare at det er tolkningen av hendelser og ikke selve hendelsen som påvirker følelsene"."

Her savner jeg et tonn med nyanseringer! Hva ville det innebære å ta dette bokstavelig? Vi måtte vel i det minste avskaffet rettsvesenet, og sendt ofrene i kognitiv terapi istedet, for å endre tolkningene av den uretten som ble begått...

Etter noen flere klikk kommer de med en artig liten tvist for å få frem poenget: "En som leser dette kan tenke, "Dette høres bra ut og er midt i blinken for meg!", og føler seg optimistisk og glad. En annen person som leser det samme kan tenke, "Dette er sikkert vel og bra, men det aldri vil virke for meg", og føler seg motløs og trist. Det er altså ikke selve innholdet i teksten som bestemmer hvordan vi føler oss, men hva vi tenker om det som står der." Negative følelser om det som leses illustrerer bare at man tenker negativt - og har ikke noe med innholdet i teksten å gjøre....

Så bli man bedt om å skrive ned en episode hvor man var veldig opprørt og en hvor man var veldig sint; og hvilke tanker man gjorde seg. Deretter går man over på "tanke-bolken" og blir bl.a. presentert for ulike typer negativ tenkning som er former for feilslutninger. Deretter blir man bedt om å klassifisere tankene fra den tidligere øvelsen (hendelser som gjorde deg veldig sint/opprørt) som ulike typer av negativ tenkning.

Slik ser øvelsen ut:

Sist gang du var veldig sint:
Hendelser
Tanker
Type av negativ tenkning































Legg merke til at berettiget harme ikke er noe alternativ her... Sinne blir per definisjon et resultat av negative tankefeil...

Jeg støtte dermed åpenbart på noen alvolrige tankefeil, for jeg var for sint til å fortsette ;) Jeg skal medgi at jeg allerede hadde en viss skepsis til kognitiv terapi før jeg sjekket ut disse sidene - jeg startet overhodet ikke med blanke ark. Men dette var virkelig ikke betryggende...

Hva sier dere kognitive terapeuter der ute? Er Moodgym et godt og representativt eksempel på kognitiv terapi? Er negative følelser per definisjon resultat av tankefeil i kognitiv terapi, eller skal man egentlig møte klientene mer åpent enn slik det presenteres her? Anerkjenner kognitiv terapi at følelser kan ha en signalverdi, også de ubehagelige? Hva synes dere i så fall om fremstillingen i MoodGym?

Mer grunnleggende: Er kognitiv terapi i realiteten tuftet på en radikal konstruktivisme som innebærer at vi kan velge akkurat hvordan vi vil reagere følelsesmessig, uavhengig av stimuli? Ifølge min tidligere lesning om grunnlaget for kognitiv terapi fastholder de at det eksisterer en ytre virkelighet (til forskjell fra radikal idealisme), og at mye vil være felles i enkeltmenneskenes personlige virkelighet pga. lovmessighetene som eksisterer i den ytre verden. Den ytre verdenen oppstår ikke i den som oppfatter den, men det er våre kognitive konstruksjoner som avgjør våre responser på den (Held, 1995, 1996; i Clark et al., 1999). Da er spørsmålet mitt: Hvor radikale er de i sin konstruktivisme? Hvor mener kognitiv terapi at grensen går for vår evne til å konstruere eller rekonstruere virkeligheten? Og bør vi tilpasse oss eller rekonstruere hva som helst?

(Se forøvrig mitt tidligere innlegg "Oppsummering og refleksjoner om Ny-humanistisk terapi" under ansnittet "Dialektisk konstruktivisme og ansvar").



Referanser:
- Clark, D. A., Beck, A. T., Alford, B. A. (1999). Scientific Foundations of Cognitive Theory and Therapy of Depression. New York, Chichester, Weinheim, Brisbane, Singapore, Toronto: John Wiley & Sons, Inc.
- Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten, IS-1561 (Helsedirektoratet)
- www.moodgym.no