Informasjonskapsler

Denne siden inneholder informasjonskapsler.

lørdag 25. oktober 2014

Skillet mellom det syke og det friske

"Det følger af klassisk patologiforståelse, at normale reaktioner ikke er behandlingskrævende per se. Dette er ikke medlidenhedens logik, hvor terapeutens oplevede forståelse af patientens følelsesmæssige lidelse afgør graden af behov for hjælp."

Dette skriver  Line Bang Mikkelsen i et fagessay om ferske terapeuters utfordringer i psykologtidskriftets oktobernummer. Hun fremhever her farene med å ikke se det patologiske i pasienters atferdsmønster. Dette kan medføre at hjelp kun blir støtte, og at man ikke adresserer pasientens dysfunksjonelle mønstre. Videre kan det medføre at terapeuten ikke klarer å sette grenser for pasienten. Kombinasjonen av nye terapeuters store ønske om å hjelpe, og derav like sterke angst for å svikte, samt en manglende utviklet "profesjonell empati" som inkluderer både medfølelse og evnen til å oppfatte den emosjonelle logikk som ligger bak pasientens uttrykk - den dynamiske persepsjon; gjør ferske terapeuter sårbare for dette. 

Jeg kjenner meg godt igjen i de utfordringene Mikkelsen beskriver. Å jobbe med mennesker som lider er en prøvelse på mange måter, og det utfordrer terapeutens grenser. Mikkelsens løsning synes jeg imidlertid blir litt problematisk. Hun trekker opp et nokså skarpt skille mellom "patologisk" og "normalt". Vi kan ikke bruke allmennmenneskelig empati på relasjonsforstyrrede pasienter. Videre skal ikke følelsesmessig lidelse avgjøre behovet for hjelp. Det er det patologiske som skal være i fokus, ikke normale reaksjoner. 

Hva innebærer dette? Hvis man er utsatt for noe fælt, og har normale reaksjoner på dette, skal man da ikke få hjelp? Skulle Utøya-ofrene klart seg på egen hånd? Og hva er egentlig "normale" reaksjoner på traumer, omsorgssvikt, mobbing, overgrep etc.? Som de sosiale vesener vi er er det vel også normalt å trenge hjelp iblant - følelsesmessig hjelp; tid, rom, validering. Bekreftelse også på det "normale" og forståelige i ens reaksjoner. Det kan forebygge patologi, eller bli en kime til sunn vekst hos en relasjonsforstyrret person.

Hva er egentlig patologi i psykologien? En vanlig definisjon (Nolen-Hoeksema, 2014)  er "The four Ds of abnormality": "dysfunction, distress, deviance and dangerousness". Hvis tanker, følelser og/eller atferd er dysfunksjonelle, skaper ubehag, er avvikende og/eller potensielt farlige defineres de som abnormale, eller patologiske. Det gjenstår imidlertid mange subjektive og verdimessige vurderinger når det kommer til enkelttilfeller. Når blir en sorgprosess dysfunksjonell, hvor mye ubehag skal man forvente i livet, hva er avvikende sett i lys av denne personens situasjon? I det moderne synet på mentale lidelser ses de ikke som avgrensede sykdommer med en felles patologi som kan identifiseres i alle mennesker med denne lidelsen, men snarere som en samling av problemer mht. tenkning, følelsesmessig respons eller regulering og sosial atferd (Hyman, 2010; Insel et al., 2010; Sanislow et al,m 2011; ref. i Nolen-Hoeksema, 2014). Det er økende evidens for at det ikke finnes noen skarp skillelinje mellom patologi og normalitet når det gjelder mentale lidelser, men at det snarere er snakk om et kontinuum (Nolen-Hoeksema, 2014). 

Helsepersonell er tildelt en stor definisjonsmakt mht. å skille mellom normalt og patologisk. Dette kan i mange tilfeller bli etisk problematisk. Det er en nærliggende fare å skylde på pasientens patologi når man føler seg utilstrekkelig som terapeut. Men pasientens ønsker kan være fullstendig  naturlige og legitime selv om de ikke alltid kan innfris. Når du har det veldig vondt vil du ofte ha all den støtte og hjelp du kan få fra de (ofte få) personene du da føler deg trygg på. Selv om dette er naturlig og menneskelig er det ikke dermed gitt at en terapeut skal være tilgjengelig 24 timer i døgnet. Men det er fordi terapeuten har sitt eget liv og sine egne behov. 

Jeg tror det er viktig at terapeutens grensesetting ikke bare baseres på pasientens behov, men også på terapeutens. Nancy McWilliams (2004) fremhver at rammen for behandlingen er like viktig for terapeuten som for pasienten. Grensene vi setter reflekterer legitime tiltak for å gjøre oss komfortable nok til å gjøre det veldig krevende arbeidet som psykoterapi er. Hvis en ramme egentlig er der mest for terapeuten, er det viktig å være ærlig om det. Dette synes jeg er kloke ord. Det er viktig at vi som terapeuter aksepterer at vi også har behov og grenser, selv om pasientene lider. Ellers går vi til grunne i denne jobben. Paradoksalt nok kan det at terapeuten tar mer hensyn til seg selv hindre stigmatisering av pasienten. Man trenger nemlig ikke finne noe galt i pasientens ønsker for å rettferdiggjøre at man setter en grense.

Mikkelsen har et poeng, man kan bli dradd inn i destruktive mønstre hvis man ikke evner å se den andre (og seg selv) utenfra. Dette kan skje i alle relasjoner, ikke bare overfor pasienter. Det er heller ikke nødvendigvis riktig overfor pasienten å innfri alle deres ønsker. Pasienter som f.eks. sliter med å stole på seg selv har ikke nødvendigvis godt av at terapeuten er ubregrenset tilgjengelig eller forteller dem hva de skal gjøre. Dette kan sementere en avhengighet. 

Det jeg vel reagerer på er dette skarpe skillet hun trekker. Som om "friske" mennesker er innenfor den allmennmenneskelige empatien, mens "relasjonsforstyrrede pasienter" må møtes på en helt annen (og mer skeptisk?) måte. Hva gjør det med et menneske å bli møtt med en slik skepsis? Hvis man i tillegg kun fokuserer på, eller behandler, det som defineres som patologisk, får personen aldri bekreftelse på at behovene deres kan være "normale", sunne, forståelige og noe som kan tas hensyn til. Blir man frisk av sånt? Det er en form for fordom som jeg tror kan bli veldig destruktiv. Mange med relasjonsproblemer har nettopp en mangel på erfaringer med å bli møtt som et medmenneske, blir forstått, tatt på alvor, tatt hensyn til. Disse vil typisk være veldig vare på dette området. Hvis de blir møtt med en holdning om at det er noe grunnleggende galt med deres opplevde behov, at det sannsynligvis er en destruktiv dynamikk som ligger bak det de uttrykker, får de bare bekreftet disse erfaringene. De kan resignere, trekke seg tilbake fra verden, flykte inn i fantasien/psykosen, eller de kan bli enda mer desperate etter å bli hørt, forstått og sett. Desperasjonen kan såvisst føre til destruktive dynamikker, og dermed har vi fått en selvoppfyllende profeti. 

Jeg tenker det er ekstremt viktig å forsøke å møte disse menneskene med et åpent sinn, et sinn som også er åpent for det sunne og det forståelige. Å møte dem fordomsfullt tror jeg er mer destruktivt enn å være litt for naiv i blant.


 
fra redwood.colorado.edu

Kilder: 
-  Mc Williams, N. (2004). Psychoanalytic Psychotherapy. A Practitioner`s Guide. New York: The Guilford Press
- Mikkelsen, L. B. (2014). Den med-lidende nybegynner. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 51, 10, s. 836-843
- Nolen-Hoeksema, S. (2014). Abnormal Psychology. Sixth edition.New York: McGraw-Hill Educiation. 

søndag 12. oktober 2014

Påvirk forskning på bipolar lidelse

Undersøkelse, bipolare lidelser

James Lind Alliance Priority Setting Partnership har lansert en online-undersøkelse på siden til Oxford university hospitals for å identifisere viktige forskningsspørsmål relatert til bipolare lidelser.


Du kan delta i undersøkelsen hvis du:
Har fått diagnosen bipolar lidelse, tror du kanskje har bipolar lidelse, er pårørende til noen som har eller kanskje har bipolar lidelse,  er helse- eller sosialarbeider, er del av en organisasjon som representerer bipolare eller deres pårørende.

Dette er en fin mulighet til å påvirke hva som skal forskes videre på.

fra aprilhunterblog.com






fredag 26. september 2014

Smells like Bullshit 2 - Er pasienters klagerettigheter en vits?

www.memecenter.com

Jeg har forsøkt å klage på saksbehandlingen hos Fylkesmannen til Sivilombudsmannen. Min klage inneholdt følgende hovedpunkter: 
  •   "Fylkesmannens egen definisjon av «god praksis» under relevante lovparagrafer tilsier at de skal ta stilling til om det er kommunisert på en god måte gjennom behandlingen. Da mener jeg de ikke kan se bort i fra at jeg fikk en overraskende og belastende vurdering av meg selv etter å ha kommet hjem, hvor mulighetene for bearbeiding av denne vurderingen var langt dårligere i og med at jeg var avskåret fra å drøfte med de andre som hadde vært tilstede i situasjonen, og ikke lenger hadde dette behandlingsopplegget rundt meg. Den første tiden etter utskrivelse er en kjent risikoperiode for selvmord, fordi man er i en sårbar overgang.  
  • Videre mener jeg at dette er så godt dokumentert som slike ting kan bli. 
  •  Hvis de først skal se bort fra kjernen i klagen min, mener jeg dette burde gått tydeligere frem av svarbrevet til behandler."


I dag fikk jeg dette svaret: 



De sier altså først at det de kan ta stilling til er saksbehandlingen og rettsanvendelsen i saken. Så konkluderer de med at Fylkesmannen hadde et riktig rettslig utgangspunkt. Videre konkluderer de med at Fylkesmenn har så stor frihet i slike saker at de ikke finner grunn til å gå nærmere inn på saksbehandlingen. Er det ikke litt rart at de først sier de kan ta stilling til saksbehandling, og så sier de ikke finner grunn til å gå inn i saksbehandlingen i denne saken pga. allmenne forhold (Fylkesmenns frihet) og ikke forhold spesielt for denne saken? De begrunner det altså med at Fylkesmenn sjelden kan overprøves, og ikke med f.eks. at saken ikke er viktig nok (Sivilombudsmannen har lov til å prioritere) eller at saksbehandlingen synes i orden.

Det synes for meg som om Fylkesmennene er litt av noen konger. Pasienter har rett til å klage til Fylkesmannen, men Fylkesmannen kan se helt bort i fra det pasienten har reagert på. Hva slags rettigheter er dette?  Fylkesmannen kan omdefinere hva saken handler om for så å konkludere med at alt er i orden. Det synes jeg nesten er verre enn å ikke behandle klagen, fordi det man klaget på da blir tildekket og usynliggjort. Sluttresultatet er at Fylkesmannen har undersøkt saken og funnet at alt var i orden. Måten Fylkesmannen har gjort dette på er i praksis uangripelig pga. "...tilsynsmyndighetenes handlingsrom i saker som denne." Dette synes jeg ikke er særlig betryggende...


Relaterte innlegg:

Betydningen av svik - en blind flekk i vår kultur? 
Smells like Bullshit - om ivaretakelse av pasienters rettigheter

søndag 14. september 2014

Grandiositeten i kulturen

Behr og Hearst (2005) skriver om depresjon at dette gjerne henger sammen med en overdreven følelse av skyld og omnipotent (allmektig) ansvar. Dypt deprimerte personers selvbilde er på samme tid grandiost og selvklandrende, men dette er bare en karikatur av dynamikken ved mildere depresjoner. I følge Behr og Hearst er det altså noe grandiost over deprimerte menneskers skyldfølelse. De har en overdreven følelse av ansvar, urealistiske forventninger til seg selv.

Forekomsten av depresjon har økt på i den vestlige kulturen, og det diskuteres hvorvidt dette skyldes endringer i diagnosekriteriene eller endringer i samfunnet (Brinkman, Petersen, Kofod og Birk, 2014). Alain Ehrenberg (2010a, ref. i Brinkman et al. 2014) foreslår at depresjon representerer det motsatte av vår tids idealer. Samfunnet er blitt et individualistisk prestasjons- og handlingssamfunn hvor individet skal realisere sin egen autonomi og sitt eget livsprosjekt. Med sin hemmethet, nedstemthet, utmattelse, mangel på prosjekter og motivasjon etc. er den deprimerte den diametrale motsetning til våre sosialiseringsnormer. Jeg lurer imidlertid på om depresjon ikke bare er en motsetning til våre idealer, men også på sett og vis en karikatur av en samfunnsmessig grandiositet på vegne av enkeltindividet.

Jeg har selv tendens til å bli deprimert og får lett (tror jeg) skyldfølelse. Jeg møter imidlertid sjelden så mye motbør fra andre som når jeg forsøker å avgrense mitt ansvar. Og dette gjelder ikke bare fra de involverte (som evt. kunne føle at de måtte ta det ansvaret jeg ikke tar på meg). Når jeg forsøker å bekjempe hva jeg ser som overdreven ansvarstaken støter jeg mot en norm, nærmest et tabu. Ikke alltid, men påfallende ofte. Det virker som det i visse sammenhenger er noe enormt provoserende med å snakke om grensene for sitt ansvar. 

Madsen (2010) hevder i sin bok " Den terapeutiske kultur"  at psykologien har gått i ledtog med nyliberalistisk ideologi i å legge uforholdsmessig mye ansvar på enkeltindividet. Order "offer" er i ferd med å bli et skjellsord, og endrer betydning fra å være utsatt for noe til å  bli en innstilling man selv velger (Kajsa Ekis Ekman, ref. i Sigruns blogg, 2012). Jeg tror grandiositeten Behr og Hearst snakker om ikke bare preger deprimerte enkeltindivider, men preger vår kultur. Dette kan kanskje være med på å forklare den økte forekomsten av depresjon.

Deprimert pasient (meg) tegner seg selv i billedterapi


Kilder:
-Behr, H., Hearst, L. (2005). Group-analytic Psychotherapy. A Meeting of Minds. Philadelphia: Whurr Publishers Ltd. 
-Brinkmann, S., Petersen, A., Kofod, E. H., Birk, R. (2014). Diagnosekultur - et analytisk perspektiv på psykiatriske diagnoser i samtiden. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 51, 9, side 692-697.
-Madsen, O. J., 2010. Den terapeutiske kultur. Oslo: Universitetsforlaget AS.
-Sigruns blogg (2012). - Var inte ett sånt jävla offer!

Relaterte innlegg:
Ansvarlig for andre liv 

fredag 12. september 2014

Ansvarlig for andres liv

Helsepersonell har et stort ansvar for jobben de gjør. Vi jobber tildels med alvorlige og sensitive temaer. Å feile her kan bli svært vondt for den det gjelder. Ansvaret vårt gjelder imidlertid ikke bare hva vi gjør, men også hva vi ikke gjør. For å vurdere hva som bør gjøres, må vi også i stor grad vurdere og konkludere om våre pasienters atferd. Her begynner dilemmaene å tårne seg opp. Vi skal invitere til en trygg og likeverdig relasjon hvor pasienten både kan åpne seg og bli hørt, samt legge til rette for brukermedvirkning. Samtidig må vi kartlegge risiko for suicidalitet og vold, og vi har meldeplikt ifht. bl.a. barn, førerkort etc. Hvis vi lar være å vurdere risikofaktorer, eller unnlater å gripe inn ved risikofaktorer, kan vi selv bli holdt ansvarlige for f.eks. pasienters atferd i trafikken. Sentralt i retningslinjer for kartlegging av risikofaktorer er pasientens diagnose. Dermed blir brukermedvirkning i diagnostisering straks mer komplisert (se aktuell diskusjon på Sigruns blogg). 

Ved kriser må vi vurdere om vi må bruke tvang. Vilkårene for tvang er bl.a. (Psykisk helsevernloven § 3.3) at "Pasienten har en alvorlig sinnslidelse og etablering av tvungent psykisk helsevern er nødvendig for å hindre at vedkommende på grunn av sinnslidelsen enten, a. får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret, eller b. utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse." "Alvorlig sinnslidelse" forstås vanligvis som at pasienten er i en tilstand hvor han/hun ikke er i stand til å ta rasjonelle valg. Vanligvis gjelder dette en form for psykose. I retningslinjer for forebygging av selvmord (2008) hevdes imidlertid at graden av selvmordsrisiko i enkelte situasjoner må kunne spille inn i vurderingen av om vilkåret om «alvorlig

sinnslidelse» må anses oppfylt. Hvis du ønsker sterkt nok å dø, er du altså per definisjon ikke i stand til å ta egne rasjonelle valg. Da må helsepersonell ta ansvar for deg. Hvis en pasient velger å ta sitt eget liv er det automatikk at det skal fylles ut en avviksmelding til Helsetilsynet i fylket. Avvik defineres som manglende oppfyllelse av krav i regelverket (uit.no). Det er altså per definisjon begått en feil fra helsevesenets side når en pasient som er under behandling velger å avslutte livet sitt. 
Veien til helvete er brolagt med gode intensjoner, sies det. Disse prosedyrene og retningslinjene er laget for å forebygge at vonde ting skjer. Imidlertid skaper de en del angst og en del tullete byråkrati. For eksempel diskuteres det hvorvidt pasienter som venter på et kurs skal skrives ut i ventetiden, og så henvises på ny når det er plass på kurset, for å ikke bli ansvarlig for en pasient som ikke har pågående behandling. At pasienten kan ta kontakt ved behov er ikke nok. De må følges opp og vurderes.  
Et stort ansvar krever at helsepersonell har en stor makt til å ivareta dette ansvaret. Jo større ansvar vi har, jo mer må vi kontrollere pasientene. Dette er uheldig for pasienters autonomi og for relasjonen mellom pasient og behandler. Det krever også mye ressurser. Jeg synes kontrollmanien har gått for langt og at helsepersonells ansvar bør avgrenses mer. 
Akkurat hvordan grensene bør settes er et vanskelig spørsmål. Jeg mener imidlertid at de fleste polikliniske pasienter bør tiltros å kunne ta kontakt selv ved behov. Det bør ikke være nødvendig med timer kun for kontroll av tilstand, med mindre det er noe spesielt. Videre synes jeg vurderinger vedrørende førerkort ofte blir veldig fjernt fra det vi driver med i psykiatrien. Det er vanskelig å slutte fra psykiske problemer til atferd i trafikken, og mange pasienter kan fungere veldig ulikt på ulike livsområder. Jeg synes videre ikke at valget om å ta sitt eget liv skal blandes sammen med hvorvidt vedkommende har en alvorlig sinnslidelse. Hvorvidt man vil leve eller ikke er et svært personlig verdivalg. Helsepersonell kan legge til rette for å hjelpe personer gjennom kriser og forsøke å forhindre suicid begått på grunnlag av vrangforestillinger. Men hvis en person virkelig ikke ønsker å leve mer, er dette til syvende og sist personens eget ansvar. En anerkjennelse av dette i prosedyrer og retningslinjer tror jeg ville frigjøre behandlere til å i større grad kunne romme personens smerte. Kanskje ville dette forebygge selvmord mer enn denne voldsomme kontrollen og ansvaret. 





















Kilder:
-Psykisk helsevernloven
-Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (Helsedirektoratet, 2008)
-Regler og veiledning for utfylling av helseattest for førerkort m. v. IS-1437. (Sosial- og helsedirektoratet, 2006)
-Håndtering av uønskede hendelser og avvik. uit.no

onsdag 27. august 2014

Hva er egentlig et traume?

Begrepet traume brukes på mange ulike måter i litteraturen. I følge The Penguin Dictinary of Psychology stammer ordet traume fra det greske ordet for sår/skade ("wound"). Det betegner enten en fysisk skade forårsaket av en direkte ekstern kraft, eller en psykologisk skade forårsaket av et ekstremt psykologisk angrep. Dette er en nokså vid definisjon som kan inkludere mange ulike typer hendelser og reaksjoner.

WHOs offisielle diagnosesystem ICD-10 har ikke en selvstendig definisjon på begrepet traume, men den mest klassiske traumelidelsen Posttraumatisk stresssyndrom (PTSD) beskrives å være utløst av "en belastende livshendelse eller situasjon (av kort eller lang varighet) av usedvanlig truende eller katastrofal art, som mest sannsynlig ville fremkalt sterkt ubehag hos de fleste. Predisponerende faktorer (f eks kompulsive eller asteniske personlighetstrekk) eller nevrose i sykehistorien, kan senke terskelen for utvikling av syndromet eller forverring av forløpet, men er verken nødvendige eller tilstrekkelige til å forklare forekomsten."

I det amerikanske diagnosesystemet DSM-5 defineres stressoren for PTSD på følgende måte:  
"The person was exposed to: death, threatened death, actual or threatened serious injury, or actual or threatened sexual violence, as follows: (one required):
1. Direct exposure.
2. Witnessing, in person.
3. Indirectly, by learning that a close relative or close friend was exposed to trauma. If the event involved actual or threatened death, it must have been violent or accidental.
4. Repeated or extreme indirect exposure to aversive details of the event(s), usually in the course of professional duties (e.g., first responders, collecting body parts; professionals repeatedly exposed to details of child abuse). This does not include indirect non-professional exposure through electronic media, television, movies, or pictures."
Her inkluderes altså hendelser relatert til død, alvorlig skade og seksuell vold. Typen skade presiseres ikke.

American Psychological assosiation (APA) definerer traume slik:
"Trauma is an emotional response to a terrible event like an accident, rape or natural disaster. Immediately after the event, shock and denial are typical. Longer term reactions include unpredictable emotions, flashbacks, strained relationships and even physical symptoms like headaches or nausea. While these feelings are normal, some people have difficulty moving on with their lives. Psychologists can help these individuals find constructive ways of managing their emotions.
Adapted from the APA Help Center article, "Recovering emotionally from disaster.""
Denne definisjonen ligger nært opp til kriteriene for PTSD-diagnosen i DSM-5.


David Baldwin skriver "Traumatizing experiences shake the foundations of our beliefs about safety, and shatter our assumptions of trust." ... "In the "purest" sense, trauma involves exposure to a life-threatening experience. This fits with its phylogenetic roots in life-or-death issues of survival, and with the involvement of older brain structures (e.g., reptilian or limbic system) in responses to stress and terror. Yet, many individuals exposed to violations by people or institutions they must depend on or trust also show PTSD-like symptoms -- even if their abuse was not directly life-threatening. Although the mechanisms of this connection to traumatic symptoms are not well understood, it appears that betrayal by someone on whom you depend for survival (as a child on a parent) may produce consequences similar to those from more obviously life-threatening traumas." ... "Of course, some traumas include elements of betrayal and fear; perhaps all involve feelings of helplessness."
Her inkluderes direkte og indirekte livstruende situasjoner. Felles for reaksjonene er at de innebærer en rystelse i antakelsene om trygghet og tillit, samt en følelse av hjelpesløshet.

Sandra Lee Dennis betegner svik i nære relasjoner som en form for traume, uavhengig av om man er avhengig av dem for overlevelse. Hun skriver: "We don’t tend to think of betrayal as a trauma.  We reserve that label for more severe, life-threatening, experiences, like physical or sexual assault, the shock of war, devastating accidents, or even witnessing horrifying events. But betrayal, abandonment and divorce — especially when any of these include being left suddenly in an atmosphere of deception, can and often do leave us traumatized. Betrayal delivers a unique, emotionally violent blow to the body, heart and mind.  An unthinkable blow that can only come from someone with whom we share deep bonds. Trauma happens when we can no longer bear reality.  It signals to the brain that our life is under threat. The life being threatened when we are betrayed is the life of the soul. Broken trust takes aim at your heart, and inflicts a wound directly on your higher capacities for love, companionship, joy and beauty. The shock pretty much stops the music of life. The trauma hijacks your higher faculties and leaves you in no-man’s land, feeling alternately numb and helpless, or enraged and terrified for no apparent reason."
Faren trenger altså ikke være fysisk, den kan også være mental, eller "sjelelig" (Dennis er åndelig orientert).

Smith og Freyd (2014) har en inkluderende definisjon av både typen hendelser og typen reaksjoner. De skriver "Over time, the field of trauma psychology has grown to accommodate a shift from the understanding of traumatic events as ‘unusual experiences’as defined by the DSM-III to include all too common experiences of many members of society (e.g., incest, child sexual abuse, domestic violence)." ... "The definition of traumatic experiences was further extended when researchers began looking beyond just those events associated with intense fear. Examining variance in the interpersonal nature and chronicity of some abuse challenged the typical understanding of  traumatic experiences and began accounting for diverse post-traumatic reactions (Herman, 1992). One such extension was incorporating interpersonal betrayal into the understanding of traumatic events." Reaksjoner på svik-traumer inkluderer posttraumatisk stresslidelse (PTSD), dissosiasjon, angst, depresjon og borderline perosnlighetsproblematikk. 

Van der Hart et al.(2006; ref. i NOU 2012: 5) bruker traumebegrepet i dets opprinnelige mening,  «sår», noe som gjenspeiler at det å bli traumatisert er en subjektiv reaksjon på en potensielt traumatiserende hendelse.Van der Hart, Nijenhuis og Steele (2006; ref. i NOU 2012: 5) mener det sentrale i en posttraumatisk tilstand er at det har skjedd en hendelse som overstiger personens integreringskapasitet, og om en person blir traumatisert avhenger derfor av personens integreringskapasitet i forhold til styrken på hendelsen. De definerer integreringskapasitet slik: «Individets evne til å sette sammen og differensiere deler av ens erfaring og opplevde hendelser, for å skape meningsfulle relasjoner mellom en rekke erfaringer og hendelser som henger sammen, fullt ut virkeliggjøre disse, og å bli klar over hvordan de påvirker ens liv og andres liv.» (oversatt fra Van der Hart et al, 2006; ref. i NOU 2012: 5).
Det er altså individets evne til å integrere hendelsen som avgjør hva som er et traume. I denne definisjonen er type hendelse veldig åpen.

Noe som går igjen i disse definisjonene og beskrivelsene er vel at et traume innebærer et element av sjokk - det skjer noe helt uventet og rystende. Dette skaker opp vårt bilde av verden, og det blir dermed vanskelig å integrere hendelsen. Vi må kanskje revurderer ting vi har tatt for gitt og finne nye måter å orientere oss på i verden. Når er jeg egentlig trygg? Hvem kan jeg egentlig stole på? På en måte kan man si at vi blir konfrontert med livets grunnleggende usikkerhet. Vi blir tvunget til å virkelig ta innover oss emosjonelt det de fleste vet på et intellektuelt plan: At katastrofer kan ramme oss når vi minst venter det. For å integrere traumet må man bygge en ny forståelse av verden, livet, seg selv og/eller andre mennesker hvor denne hendelsen gir mening. Det kan nok være lettere om hendelsen også av omgivelsene anerkjennes som noe ekstraordinært som normalt ikke skal forekomme. Da kan man bevare mye av sin vanlige tiltro til verden, og gjenopprette et moralsk univers, som psykiatriprofessor emeritus Nils Johan Lavik (ref. i Sigruns blogg) kaller det. Dersom imidlertid hendelsen forsvares eller ikke tas alvorlig, må man inkorporere den som noe mer hverdagslig, noe man må regne med kan skje igjen. Dessuten får man mindre hjelp til å sortere ut overgripers ansvar og skyld fra sitt eget. Man kan også bli tillagt urimelig mye skyld for hendelsen, eller møte lite forståelse for sine reaksjoner i etterkant. Det gjør det vanskeligere å bygge opp igjen selvbildet og tilliten til seg selv. Derfor tror jeg at det i mange tilfeller kan være vanskeligere å komme seg etter mindre åpenbare og ekstraordinære katastrofer som ikke mobiliserer samfunnets støtte i samme grad.

For meg virker det rimelig å inkludere mellommenneskelig svik som potensielt traumatiserende erfaringer. Vi mennesker er svært sosialt orientert, og avhengige av interpersonlig speiling og kontakt for å forstå oss selv og verden. Fra egne erfaringer kjenner jeg igjen opplevelsen av å bli rystet i sine grunnleggende forventninger til verden, og problemene med å integrere, forstå og reorientere seg etter slike opplevelser. For meg har erfaringer med mellommenneskelig svik vært mye mer dyptgripende enn potensielt livstruende situasjoner jeg har vært i (skjønt det er vanskelig å sammenlikne slikt, da bl.a. trusselgraden og handlingsmulighetene kan variere).

Hvorfor er det viktig hva som inngår i traumebegrepet? Fordi språk gir legitimitet. Et traume skal tas på alvor. Ikke dermed sagt at opplevelser som ikke er traumer ikke skal tas på alvor, men et traume skal iallefall tas på alvor. Å kalle noe et traume kommuniserer at det er en skjellsettende opplevelse som trenger å bearbeides og om mulig repareres. Å kalle noe et traume kan kanskje forebygge det Smith og Freyd (2014) kaller institusjonelt svik; når institusjoner dekker over og bagatelliserer overgrep. En mulig fare med et vidt traumebegrep er selvsagt at begrepet utvannes. Imidlertid er det flere (Smith & Freyd, 2014; Dennis, 2014) som påpeker at opplevelser som mellommenneskelig svik har tendens til å bli bagatellisert i dagens samfunn eller deler av det. Å innlemme disse opplevelsene i traumebegrepet kan bidra til en økt forståelse for denne typen erfaringer.

dankex.deviantart.com


Kilder
-Baldwin, D. (1995-2014). David Baldwins trauma information pages. http://www.trauma-pages.com/trauma.php.
-Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet (2006). NOU 2012: 5 Bedre beskyttelse av barns utvikling.
-DSM-5-kriterier for PTSD: http://www.ptsd.va.gov/professional/PTSD-overview/dsm5_criteria_ptsd.asp
-Dennis, S. L.(2014) Trauma and betrayal. http://www.sandraleedennis.com/shattered-soul/trauma/
-ICD-10-kriterier for PTSD: http://finnkode.kith.no/#|icd10|ICD10SysDel|2613495|flow
-Reber, A. (1995). The Penguin Dictionary of Psychology. London, New York, Victoria, Toronto, Auckland: The penguin group.
-Sigruns blogg 06.08.09: Folloklinikken og hjelp etter traumer. http://stomm-blog.blogspot.no/search?q=folloklinikken
-Smith, C. P., Freyd, J. J. (2014?). Institutional betrayal. Publisert på http://dynamic.uoregon.edu/

lørdag 23. august 2014

Smells like Bullshit - om ivaretakelse av pasienters rettigheter

Etter situasjonen nevnt i innlegget Betydningen av svik - en blind flekk i vår kultur? har jeg forsøkt å klage til Fylkesmannen. Det har vært en "interessant" erfaring... Etter nesten et års saksbehandling fikk jeg som svar at det ikke hadde skjedd noe galt fordi jeg hadde fått mye informasjon generelt, om behandlingsopplegget etc. Konklusjon (stilet til behandler): "Fylkesmannen finner etter en samlet vurdering av saken at at du ved oppfølging av pasienten sikret en faglig forvarlig og omsorgsfull helsehjelp i tråd med helsepersonelloven § 4."

Utdrag fra mitt svar på dette:
"Jeg har mottatt deres avgjørelse i min klagesak, datert 03.07.14. Jeg ser av brevet at jeg ikke har rett til å klage på avgjørelsen. Jeg ser imidlertid også at det ser ut som dere ikke har forstått hva klagen går ut på. Dermed er i realiteten ikke min klage blitt behandlet. Jeg tillater meg derfor å forsøke å rydde opp i dette og be om en vurdering av det som var sakens kjerne.

Sakens kjerne er at jeg i etterkant av behandlingen, i form av epikrise og påfølgende telefonsamtale initiert av u.t., fikk ny informasjon som ikke var delt med meg under behandlingen, og som var av sentral betydning (behandlers begrunnelse for at han i første omgang ikke ville stryke det) og etter min vurdering av svært sensitiv karakter. Videre at behandler ikke ville forklare hva som hadde gitt ham denne oppfatningen eller når han har kommunisert dette til meg (jmf. brev av 05.06.13 hvor han forklarer at han istedenfor å svare på mine spørsmål forsøker å gi det han tror jeg trenger).

Da er det ikke relevant  at jeg fikk lese journalnotater under oppholdet (hvor disse tingene ikke sto), at vi fikk generell informasjon om behandlingsopplegget, og hadde ukentlige oppsummeringer eller at jeg fikk «aktiv terapi», med mindre det kan sannsynliggjøres at de tingene som overasket meg i ettertid ble kommunisert til meg i disse sammenhengene. Tvert imot forsterker det etter mitt syn forseelsen dersom man har hatt mange muligheter til å drøfte dette, men ikke har gjort det.

Jeg forstår at dette kan være vanskelig å ta stilling til, men dere har en redegjørelse fra min behandler vedrørende dette (mottatt hos dere 01.11.13) som dere kan vurdere om henger på greip... (som jeg har kommentert i brev datert 07.11.13). 
 ...
Oppsummering:
Jeg klaget altså ikke generelt på kvantiteten av informasjon underveis i behandlingen, men på at spesifikke og sentrale vurderinger ikke ble kommunisert til meg før behandlingen var avsluttet, samt at behandler overfor meg ikke ville gå inn på hva som hadde gitt ham denne oppfatningen eller når han har kommunisert dette til meg. Jeg ber om en vurdering av dette."

I forigårs kom fylkesmannens svar: 


Såvidt jeg forstår av dette brevet er det slik at:

1. Fylkesmannen kan ikke ta stilling til "at spesifikke og sentrale vurderinger ikke ble kommunisert til deg før behandlingen var avsluttet, samt at behandler overfor deg ikke ville gå inn på hva som hadde gitt ham denne oppfatningen eller når han hadde kommunisert dette til deg" fordi "det foreligger hendelsesnære journalnotat og etterpåfølgende redegjørelse som tilsier at dette må legges til grunn." Denne setningen mangler vel et "ikke", hvis det skal gi mening? I så fall kan helsepersonell slippe unna ved å la være å føre "hendelsesnære journalnotat". I denne saken foreligger det imidleritd en god del dokumentasjon. Når det gjelder første del av klagen: "at spesifikke og sentrale vurderinger ikke ble kommunisert til deg før behandlingen var avsluttet" foreligger både løpende journalnotater, mine egne nedtegnelser av det som ble skrevet på overhead i de ukentlige oppsummeringene, og en redegjørelse fra behandler til fylkesmannen hvor han viser til spesifikke journalnotater og prøver å forklare at vurderingen herved er kommunisert. Når det gjelder andre del: "samt at behandler overfor deg ikke ville gå inn på hva som hadde gitt ham denne oppfatningen eller når han hadde kommunisert dette til deg" foregikk hele denne kommunikasjonen skriftlig og ligger i journal. Kan det bli bedre dokumentert enn dette?

2. Jeg er ikke part i saken (?) og derfor er ikke fylkesmannen pliktig til å besvare alle anførsler som fremsettes (selv ikke hovedanførselen?). Hvis de ikke kan ta stilling til det jeg klager på, burde ikke det stå litt tydelig i avgjørelsen?

3. Fylkesmannen fant ut at det sentrale vurderingstema i saken var "om helsepersonellet ved oppfølgingen av deg hadde sikret faglig forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp jf. helsepersonelloven (hpl) § 4 jf. hpl § 10 og pasient- og brukerrettighetsloven § 3.2." I sin avgjørelse definerer den samme fylkesmannen dette slik:

Så selv om fylkesmannen skal vurdere hvorvidt behandler har delt terapeutiske vurderinger med pasienten gjennom behandlingsforløpet, inngår det ikke i dette å ta stilling til at sentrale og sensitive  vurderinger  ikke kom frem før i epikrisen.... Eller så mener de at det å få slikt i posten etter at man har kommet hjem er å gi informasjonen på en slik måte at pasienten har mulighet til å forholde seg til form og innhold... Men samtidig kunne de jo ikke ta stilling til dette fordi de "manglet" hendelsesnære notater eller redegjørelser.... Dog sa de ikke noe om det i den opprinnelige avgjørelsen som ble sendt behandler...

Jeg føler jeg blir møtt av en vegg av ord som ikke henger sammen. Som søsteren min så treffende oppsummerer: "Anførslene i klagen er irrelevante. Vi registrerer bare at det kommet en klage, men bestemmer selv i overensstemmelse med innklagede hva saken gjelder. Klageren er ikke part. Om ikke annet kan det bli stor litteratur av sånt. Jeg er nesten sikker på at det fantes fylkesmenn i Praha på begynnelsen av forrige århundre, og at de var en stor inspirasjonskilde for Kafka."

Er dette vanlig praksis fra fylkesmenn? Er det slik pasienters rettigheter ivaretas? Jeg skulle ønske behandler hadde slått meg istedet. Da hadde kanskje etterspillet blitt mindre komplisert.