Informasjonskapsler

Denne siden inneholder informasjonskapsler.

mandag 24. mars 2014

Hva krever vi av overgrepsofre?

På 21-nyhetene på NRK 1 i dag kom det frem at en kvinne risikerer ubetinget fengsel for å ha oppgitt gale opplysninger i forbindelse med en voldtektsanmeldelse av en kollega dagen etter en jobbfest. Det fremkommer også at hele saken snudde da dette kom frem. De gale opplysningene går ut på at hun nektet for å ha hatt sex med overgriper før. Det hadde hun imidlertid - ett år tidligere. Dette innrømmet hun senere. Ifølge hennes advokat unnlot hun å si dette i den akutte situasjonen fordi det var snakk om utroskap og hun var redd for at hennes partner skulle gå fra henne, og at det rett og slett ble for mye for henne der og da.

Med forbehold om at jeg ikke kjenner så mange detaljer i saken synes jeg umiddelbart dette virker veldig strengt. Selvsagt er det vesentlig at man forklarer seg sannferdig i en anmeldelse. På den andre siden er det lett å forstå at det er vanskelig å være åpen om sensitive temaer når man nettopp er blitt utsatt for overgrep. Hvis det dreier seg om vesentlige detaljer er det likevel alvorlig. Men hvor vesentlig kan dette ha vært? Det var på det rene at offer og tiltalt kjente hverandre, de var kollegaer på fest, det var ikke snakk om en overfallsvoldtekt. Studier tyder på at de fleste seksuelle overgrep skjer fra kjente overgripere, og mange fra partnere eller tidligere partnere (Pape & Stefansen, 2004). Det var ett år siden de hadde hatt frivillig sex. Greit, de har hatt en seksuell relasjon før, men skal dette gjøre det mindre sannsynlig at hun ble voldtatt?

Noen vil kanskje si at hvis du har hatt sex med en person en gang, er det et tegn på at denne personen er en aktuell seksualpartner for deg, og dermed økes sannsynligheten for at det skjedde frivillig. Hvis dette faktumet blir avgjørende i en sak synes jeg imidlertid det er temmelig tynt.

Et annet argument kan være at dette svekker hennes troverdighet. Men tenk deg - Du har kvelden i forveien vært utsatt for en grov krenkelse som vanligvis vekker sterk skam hos offeret. Du har kanskje bare lyst til å krype ned i et hull og gjemme deg for verden. Så blir du spurt om intime og muligens skam- og skyldbelagte temaer som ligger et år tilbake i tid. Temaer du kanskje ikke umiddelbart ser relevansen av og som er forbundet med frykt for å miste din partner. Så kan de snusfornuftige innvende at hun burde skjønt at relasjon til overgriper ville bli et tema i en rettssak. Javel, så var hun kanskje ikke så kalkulert i situasjonen. Men dette vil kanskje igjen styrke hennes troverdighet.

Jeg synes hun bør få en reaksjon på falsk forklaring. Men ubetinget fengsel, og at hele saken snur? Det synes jeg virker rart.


Kilder:
-21-nyhetene, NRK1 24.03.14
-Pape, H., & Stefansen, K. (2004). Den skjulte volden. En undersøkelse av Oslobefolkningens utsatthet for trusler, vold og seksuelle overgrep. NKVTS sine nettsider.

 

fredag 21. mars 2014

Psykofarmaka - Velsignelse, reklamebløff eller forbannelse

Det har alltid vært sterke motpoler i debatten om medikamenter mot psykiske lidelser. De som har gått lengst i å hevde at psykofarmaka er skadelig har imidlertid vært en nokså marginal gruppe på siden av "main stream" psykiatri. Det har lenge vært etablert praksis å medisinere mangt og meget i psykisk helsevern. Argumentet om riktig medisinering er en sterk pådriver i kravet om nitid diagnostisering, siden terapiforskningen tyder på at diagnoser  er dårlige prediktorer for valg av psykologisk behandling (Wampold, 2001).

Bipolare pasienter oppfordres ofte til å bruke medikamenter over lang tid i forebyggende øyemed. I "Nasjonal fagleg retningslinje for utgreing og behandling av bipolare lidinger" fra 2012 står det: "Mange ekspertar tilrår livslang medikamentell profylakse, særleg ved bipolar liding type 1. Ved bipolar liding type 2 vil utslaga av lidinga oftast vere mindre dramatiske og indikasjonen for langvarig behandling vil ikkje vere like sterk."

I den nyeste utgaven av Bergin and Garfields handbook of psychotherapy and behavior change, som er en anerkjent kilde til forskningsoversikter, retter de et nokså kritisk blikk mot medikamentell behandling. I kapittelet om kombinasjonsbehandling hevdes det bl.a. at det er økende evidens for at langvarig vedlikeholdsbehandling med antidepressiva kan forverre prognosen for depressive lidelser (Fava & Offidani, 2011; ref. i Forand, DeRubeis & Amsterdam, 2013). Andre studier har funnet toleranseøkning for antidepressiva (Solomon et al., 2005; ref. i Forand, DeRubeis & Amsterdam, 2013), som muligens kan skyldes endringer i synaptisk struktur og aktivitet som følge av at hjernen tilpasser seg tilstedeværelsen av antidepressiva. Dette kan forklare at depressive symptomer kan komme tilbake under medisinering eller "rebound"-effekter ved seponering. Vedrørende bipolare lidelser hevder de at medikamentell behandling totalt sett gir svake resultater (Post et al., 2010; ref. i Forand, DeRubeis & Amsterdam, 2013), og at det er usikkert hvorvidt medikamentell vedlikeholdsbehandling er bedre enn placebo (Bowden et al., 2000; ref. i Forand, DeRubeis & Amsterdam, 2013). De viser også til flere studier hvor ulik "adherence" (hvorvidt pasienten faktisk tar medisinene sine) ga like resultater. Generelt anbefaler Forand, DeRubeis og Amsterdam (2013) at medikamenter blir brukt på måter som vektlegger deres styrker (symptomlette på kort sikt) og minimerer deres relative svakheter (kostnader, finansielle og på andre områder, av langtids vedlikeholdsbehandling). For bipolare lidelser anbefaler de at det utvikles og testes flere alternative behandlingsstrategier som ikke baserer seg på uendelig medikamentbruk.

Det overrasket meg da jeg oppdaget at en så tung og anerkjent fagbok ga anbefalinger som lå så vidt langt unna den vanligste praksisen i psykisk helsevern. Det som imidlertid overrasker meg enda mer er hvor lite dette diskuteres. Hvis det faktisk stemmer at antidepressiva er avhengighetsskapende og forverrer prognosen eller at stemningsstabiliserende medikamenter gir svake resultater og kanskje ikke er bedre enn placebo burde dette vært høyt debattert både i media og på alle arbeidsplasser som sysler med slikt. Det virker som om de ulike miljøene lever litt i hver sine bobler og har lite meningsbrytning seg i mellom. Psykologiprofessor Gail Hornstein(2009/2012) nevner i sin bok "Agnes`s jacket" nærmest i en bisetning at Lithium på 70-tallet ble ansett som en mirakelkur for bipolare lidelser, mens vi i dag vet at selv om den er marginalt mer effektiv enn placebo, er langtidseffekten "spotty, at best". Vet vi dette? I "Nasjonal fagleg retningslinje for utgreing og behandling av bipolare lidinger" står det på side 69: "Litteraturen etterlet ingen tvil om den profilaktiske effekten litium har. Med nokre få unntak har Litium vist seg å vere effektivt samanlikna med placebo og andre medikament."

Vi vet at det er sterke økonomiske interesser involvert i legemiddelidustrien. For noen år siden hadde Aftenposten et oppslag om den store økningen av bipolare diagnoser, og trakk paralleller til at patentene på SSRI-preparatene (antidepressiva) begynte å gå ut, og derfor ikke ga like mye penger i kassa. Nye stemningsstabiliserende medikamenter var derfor nå det mest innbringende, og legemiddelfirmaer hadde en stor økonomisk interesse av at det ble satt fokus på tidlig oppdagelse og medisinering av bipolare lidelser.

Mange i helsevesenet er blitt veldig engasjerte i jakten på bipolare lidelser. Jeg hører stadig historier om pasienter som endelig har fått riktig diagnose og riktig behandling, og er blitt såå mye bedre. Jeg merker at jeg tar disse historiene med en klype salt. Hva er effekten av medisinen og hva er effekten av behandlers entusiasme og overbevisning (som vi i hvert fall vet har en stor innvirkning på resultatet, jmf. "allegiance"-effekten (Wampold, 2001))? I følge Bentall  (2003) er det forsket lite på hvor spesifikke medikamenter er i forhold til diagnose. I det ene studiet som er gjort (Johnstone et al., 1988; ref. i Bentall, 2003) fant man at medikamenter var spesifikke for symptomer, men ikke diagnoser.

Det er selvfølgelig bra at behandlere er entusiastiske, og det er fint hvis denne entusiasmen bidrar til at pasienten føler seg bedre. Mange blir sikkert også reelt hjulpet av medikamentene. Imidlertid er det også viktig å ha en levende debatt omkring kost/risiko-vurderinger av medikamentell behandling. I hvor stor grad vet vi egentlig hva vi driver med? Psykofarmakas virkemåter er fortsatt i stor grad ukjent, selv om det finnes en del teorier og hypoteser. Er de mer å sammenlikne med kosttilskudd som retter opp en ubalanse, eller med rusmidler som gir midlertidig lettelse, men med risikoen for toleranseutvikling og avhengighet?

fiddaman.blogspot.com

Kilder:

-Bentall; R. P. (2003). Madness Explained. Psychosis and Human Nature. London: Penguin Books.

- Forand, N. R., DeRubeis, R. J., Amsterdam, J. D. (2013). Combining medication and psychotherapy in the treatment of major mental disorders. I M. J. Lambert (Ed.), Bergin & Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behaviour Change. Sixth Edition. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons, Inc.

-Hornstein, G. A. (2009/2012). Agnes `s jacket. A psychologist`s search for the meanings of Madness. Herefordshire: PCCS Books Ltd.

-Nasjonal fagleg retningslinje for utgreing og behandling av bipolare lidinger. Utgitt 11/2012. IS-1925. Helsedirektoratet.

- Wampold, B.E. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods and Findings. Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, publishers







lørdag 8. mars 2014

I anledning kvinnedagen... Menns selvbeherskelse - kvinners ansvar?

I følge en undersøkelse av ulike typer volds- og overgrepsopplevelser ved Pape og Stefansen (2004) har drøyt halvparten av menn og nær 4 av 10 kvinner i Oslo mottatt alvorlige voldstrusler og/eller blitt utsatt for grov fysisk vold én eller flere ganger etter fylte 16 år. Det var i all hovedsak menn som sto bak både mennenes og kvinnenes offeropplevelser. Betydelig flere menn enn kvinner var blitt truet eller påført vold av en fremmed person, mens kvinner i langt større utstrekning enn menn var blitt viktimisert av en partner eller tidligere partner. Menn blir altså utsatt for vold litt oftere enn kvinner, og oftere fra folk de ikke kjenner. 

Likevel er mitt inntrykk av mediebildet at det oftere er kvinner som blir bedt om å være forsiktige når det beveger seg i byen, ta ansvar for seg selv, ikke gå alene etc. - kort sagt innskrenke sin frihet. 

I en del andre kulturer legges det et enda mer eksplisitt ansvar på kvinnen. I noen land går de endog så langt som til å straffe offeret når det har skjedd en voldtekt. 

På Islam net begrunnes reglene om større tildekning av kvinner enn menn med at kvinnens kropp er formet mer tiltrekkende enn menns, menn har høyere seksuallyst enn kvinner og at menn er fysisk sterkere enn kvinner. Alt dette bidrar til at kvinner er mer utsatt for trakassering enn menn, og konklusjonen blir at kvinnen må dekke seg til. De mener det er bevist at menn ikke klarer å beherske seg ut fra statistikker om overgrep og trakassering. "Anta at to like vakre tvillingsøstre går nedover gaten. En av dem er kledd i den islamske hijaben, dvs. at hele kroppen er dekket, unntatt ansiktet og hendene opp til håndleddene. Den andre søsteren har på seg vestlige klær, et miniskjørt eller en kort stram shorts. Rett rundt hjørnet er det en alminnelig mann, kjeltring, eller kanskje en voldtektsforbryter som venter på et offer. Hvem vil han prøve seg på, kvinnen som bruker den islamske hijaben eller søsteren i miniskjørt? Naturligvis vil han prøve seg på kvinnen i miniskjørtet. Slike klesdrakter er en indirekte invitasjon til det motsatte kjønn for usømmelig oppmerksomhet. Koranen har rett når den sier at hijab forebygger trakassering av kvinner."


Jeg synes altså at jeg ser en tendens på tvers av kulturer til at menns manglende selvbeherskelse blir kvinners problem, enten det er kvinner eller menn som er mest utsatt. Når en mann blir overfalt går ikke natteravnene eller likestillingsministeren (!) ut og sier at menn ikke må gå rundt alene, selv om menn angivelig oftere angripes av fremmede. Når kvinner blir overfalt, kommer det en rekke råd rettet spesifikt mot kvinner (se f.eks. "Natteravnenes fire gode råd til jenter"). 

Konklusjon: Kvinnedagen er fortsatt viktig!

 
Kilder:

fredag 7. mars 2014

Kvalitetssikring på avveie - mot et mer hierarkisk helsevesen

Dette innlegget begynte jeg opprinnelig på i 2011, som et innlegg til Tidsskrift for norsk psykologforening, men turte den gang ikke publisere det. Nå har jeg blitt engasjert i temaet på ny, da dette stadig aktualiseres i jobbsammenheng.

Siden 2009 har det i helsevesenet blitt en økende vektlegging av kvalitetssikring gjennom at ansvar vedrørende den enkelte pasients behandling flyttes lenger unna pasientens primære kontaktperson.  

Helsetilsynet har i et landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester ved DPS i 2008-09 vurdert at helseforetakene i større grad må sørge for at spesialister kvalitetssikrer utrednings- og behandlingsforløp. Her omfatter de også behandlingsforløpene til ikke-spesialister (psykologer) som etter helsepersonelloven er tilkjent kompetanse til å behandle psykiske lidelser på selvstendig grunnlag (merknader til § 4, Helsepersonelloven). I følge Eilert Ringdal (Tidsskriftet 11/2011) innebærer dette at spesialisten vurderer og planlegger alle pasientforløp - fra inntak til utskriving eller ferdigbehandling. Dette synliggjøres ved at spesialisten medsignerer epikrisen. Hvor mye spesialisten følger opp den enkelte behandler/behandling er avhengig av det reelle kompetansenivået hos den enkelte behandler (Hvem skal avgjøre dette?).

Dette representerer en stor endring i forhold til hvordan lovverket har vært forstått tidligere, og hva som har vært praksis ved mange arbeidsplasser. Senest i Tidsskrift nr. 8/2008 tas spørsmålet om kontrasignering ved en poliklinikk opp. Eilert Ringdal svarer at "Det er intet i lover eller forskrifter som krever at psykologers epikriser eller andre vurderinger og erklæringer kontrasigneres av spesialist. Det er imidlertid heller ikke noe lovverk som er til hinder for at arbeidsgiver velger å innarbeide denne type rutiner." Ringdal anbefaler her at man av ressurshensyn lar psykologer med litt erfaring sluttføre sine epikriser uten kontrasignering. I 2010 er det strammet litt inn. Andreas Høstmælingen (Tidsskriftet 7/2010) svarer da på samme spørsmål at konklusjonen blir at et minimum i spesialisthelsetjenesten må være følgende: ”…spesialister skal foreta inntaksvurderinger (blant annet rett til nødvendig helsehjelp) og vurdere behandlingen ved avslutning (vurdere, samt kontrasignere epikriser).” I 2011 skal altså spesialisten planlegge og vurdere alle behandlingsforløp..

Tilsynelatende har psykologforeningen bare tatt helsetilsynets fortolkning til etterretning.og det har vært påfallende stille rundt teamet. Endringen innebærer etter mitt skjønn at autoriserte psykologer som ikke er spesialister ikke lenger kan ha selvstendig behandlingsansvar i spesialisthelsetjenesten. Videre innebærer det endret ressursbruk, og større avstand mellom ansvar og utøvelse. Det er ikke åpenbart at dette medfører en reell sikring av kvaliteten.
 
Den som bestemmer og den som utfører
Anerkjent terapiforskning (Wampold, 2001) vektlegger betydningen av den unike konteksten som utgjøres av terapeut og pasient. Terapeuter er ikke som utskiftbare brikker styrt av ytre regler (Oddli og Kjøs, 2002). I psykologforeningens prinsipperklæring fremgår at kliniske beslutninger skal tas av behandlende psykolog og i samarbeid med pasienten. "Det er behandlende psykolog som tar den endelige vurderingen av en bestemt intervensjon eller behandlingsplan". Det er ingen motsetning mellom dette og det å drøfte problemstillinger med erfarne kollegaer. Alle fagpersoner har ansvar for å vurdere sine egne begrensninger, og dette mener jeg vi er godt skodd for gjennom vår grunnutdanning. Det er viktig at nyutdannede får anledning til å drøfte ting. Det som imidlertid kan bli problematisk er hvis kollegaene får som rolle og myndighet å overprøve behandlers beslutninger. Det underkjenner betydningen av å være den som har kontakt med pasienten og skal utføre intervensjonene. Det skaper også uforutsigbarhet for pasientene at den behandleren de forholder seg til, ikke har myndighet til å ta de endelige avgjørelsene.

Ressursbruk
Dersom en slik kvalitetssikring skal bli reell, krever det at mye av spesialistenes tid bindes opp i å kontrollere andres arbeid. En kan spørre seg om dette gir bedre kvalitet på tjenestene enn om spesialistene har tid til å behandle flere pasienter selv. I praksis kan kvalitetssikringen lett bli en formalitet uten innhold, en hastig signatur på epikrisen til en pasient man aldri har sett og ikke har hørt mye om. I så fall representerer denne ordningen en pulverisering av det formelle ansvaret og en underkjennelse av det ansvaret den enkelte behandler reelt sett har. 

Jeg synes behandlingsansvaret skal plasseres hos den som reelt sett har mest med pasienten og dennes behandlingsopplegg å gjøre. Så er det opp til ethvert helsepersonell  å vurdere sine egne begrensninger - dette gjelder også for spesialister!

www.cagle.com modifisert


Kilder:

·        Helsepersonelloven, merknader til § 4. www.lovdata.no.
·        Høstmælingen, A. (2010). Spalten ”Leserne spør”. Tidsskrift for norsk psykologforening, 47, 7,  s. 648
·        Norsk  psykologforening (2007). Prinsipperklæring om evidensbasert psykologisk praksis, sist endret 25.02.09. www.psykologforeningen.no
·        Oddli, H. W.,  Kjøs, P. (2002). Å velge i et mangfold av terapimodeller. Momenter til en interpersonlig integrering av terapi. Tidsskrift for norsk psykologforening, 39, 5, 403-410.
·        Rapport fra helsetilsynet 4/2009. Oppsummering av første halvdel av landsomfattende tilsyn 2008-09 med spesialisthelsetjenester ved distriktpsykiatriske sentre: DPS: Landsdekkende tjenester, men varierende kvalitet? Oslo: Helsetilsynet.
·        Ringdal, E. (2011). Spalten "Leserne spør". Tidsskrift for norsk psykologforening, 48, 11,  s. 1131.
·        Ringdal, E. (2008). Spalten "Leserne spør". Tidsskrift for norsk psykologforening, 45, 8, s. 1014.
·        Wampold, B. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods and Findings. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates, Inc.